Гепатит Е – кто прячется в свиной отбивной?

По данным ВОЗ, в настоящее время по уровню регистрируемой заболеваемости гепатит Е вышел на первое место в мире. Ежегодно фиксируется около 20 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита Е, из них 3,4 миллиона случаев имеют клинические проявления (17%). При этом более 70 тысяч случаев гепатита Е в год завершается гибелью заболевших, т.е. летальность от гепатита Е составляет 3,3%. В это число входит 3000 мертворождений из-за заболевания матери этим гепатитом во время беременности. Эти показатели позволяют считать гепатит Е лидером среди всех острых вирусных гепатитов по заболеваемости и смертности в мире (даже бывший лидер среди острых вирусных гепатитов по тяжести течения – острый гепатит В – дает летальность около 1%). 

История открытия гепатита Е

Вирус гепатита Е был открыт совсем недавно - в начале 80-х годов 20-го века - т.е. всего 36 лет назад. Как и гепатит А, открытый более 100 лет назад русским ученым Сергеем Петровичем Боткиным, вирус гепатита Е был открыт в нашей стране отечественным ученым Михаилом Суреновичем Балаяном в 1983 году. В то время советские войска участвовали в военных действиях в Афганистане, и среди наших военных в этой стране случались крупные водные вспышки гепатита невыясненной этиологии (известные в то время гепатиты А и В были у заболевших исключены). Уже за несколько лет до этого стало известно, что душманы применяют эту неизвестную для нас разновидность желтухи в качестве биологического оружия – они заставляли испражниться своего больного желтухой соотечественника в колодец или другой источник водоснабжения. Наши солдаты после употребления такой воды слегали с симптомами желтухи минимум на 1-1,5 месяца, а к активной воинской службе могли приступать и того позже.

В те годы Михаил Суренович Балаян работал в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР в Москве.

Для установления природы неизвестного вирусного гепатита, поражавшего наших солдат, он решился на опыт самозаражения!

Для этого он выпил, смешав его предварительно с кефиром, фильтрат фекалий от 7 больных выше упомянутым гепатитом ни А ни В. На 37-й день заражения у него появилась боль в животе, тошнота, рвота, повысилась температура. На 43-й день заражения появилась желтуха. Желтушный период длился 25 дней. После появления симптомов гепатита он стал собирать материал от себя для исследования.

Таким образом, в кале был выделен новый вирус, который вызывал гепатит у лабораторных животных, был виден в электронном микроскопе и позднее был назван вирусом гепатита Е.

Если копнуть историю, предшествующую открытию вируса гепатита Е Михаилом Суреновичем Балаяном, на несколько десятилетий назад, то впервые существование нового энтерального гепатита ни А ни В было заподозрено еще во время двух крупных вспышек желтухи - вспышке 1955-1956 годов в Дели (Индия) и в вспышки в 1978-1979 годах в Кашмире (Индия), обе из которых сопровождались высокой летальностью среди беременных женщин, что и стало отличительной (визитной) карточкой этой болезни. Путь передачи гепатита был водным. Болели в основном лица молодого возраста. Была отмечена парадоксально высокая летальность среди беременных женщин (фульминантное, со смертельным исходом, течение гепатита в этой группе составило 20-40%). Столь необычно тяжелое течение гепатита у беременных женщин уже тогда навело ученых на мысль, что это не гепатит А. Механизм тяжелого поражения печени у беременных неясен до настоящего времени. 

Дальнейшее лабораторное обследование этих больных на гепатиты А и В, давшее отрицательный результат, укрепило ученых в своих подозрениях, и они поняли, что имеют дело с новым, пока неизвестным вирусным гепатитом человека, которому дали имя гепатита ни А ни В. Уже в наши дни ретроспективно было подтверждено, что это были вспышки именно гепатита Е. Такое заключение позволил сделать анализ собранных в те годы и тогда же замороженных образцов сыворотки крови больных, хранившихся все это время в научных лабораториях и ждавших своего часа несколько десятилетий.

Эпидемиология и распространенность гепатита Е

Гепатит Е долгие годы считался заболеванием практически исключительно жарких стран, вызывая вспышки и/или спорадическую заболеваемость в тропических и субтропических регионах Азии, Африки и Латинской Америки. В нашей стране это были в основном бывшие республики Средней Азии, в частности Туркменистан, граничащий с Афганистаном, где Балаян и сделал свое знаменитое открытие. 

Помимо особенности своего только «тропического» распространения вплоть до 2006 года гепатит Е считался строго антропонозным заболеванием, т.е. инфекционной болезнью, которой болеют только люди, заражаясь ею друг от друга. Однако случайное открытие вируса гепатита Е у свиней в Непале в 1995 году перевернуло наше представление об этой инфекции и привело к целой цепи удивительных открытий, показавших:

• во-первых, крайне широкое распространение гепатита Е среди многих видов животных, птиц и даже рыб (лососей),
• и, во-вторых, его повсеместное (!) распространение, включая страны с умеренным и холодным климатом.

Сейчас стало известно, что открытые Балаяном вирусы гепатита Е относятся к 1-ому и 2-ому генотипам вируса, а теперь их открыто уже восемь, не считая того, что у каждого генотипа имеются свои подтипы! 

1-ый и 2-ой генотипы гепатита Е считаются чисто человеческими вариантами вируса (строгие антропонозы) и вызывают заболевания только людей, передаваясь от человека к человеку фекально-оральным механизмом - в основном с загрязненной человеческими фекалиями водой (вспомните опыт самозаражения Балаяна). Распространены первые два генотипа в  основном в Азии (генотип 1), Африке (генотипы 1 и 2) и Мексике (генотип 2). Заболевание может носить как спорадический характер, так и групповой – причем вспышки могут охватывать как тысячи, так и даже десятки тысяч человек.

3-ий и 4-ый генотипы вируса являются «животными» разновидностями вируса гепатита Е и эндемичны для таких животных, как свиньи, кабаны и олени. Эти два генотипа вызывают зоонозные инфекции человека в случае либо прямого контакта с зараженным животным, либо (гораздо чаще) при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса свиньи кабана или оленя - например, недожаренных шашлыков, стейков слабой прожарки, а иногда и просто сыровяленой или даже сырокопченой колбасы. 4-ый генотип распространен в основном в Азии и Европе, а 3-ий генотип - по всему миру.

На молекулярном уровне у вируса гепатита Е 3-его генотипа отмечается большое разнообразие - есть разновидность вируса, поражающая кроликов.

В настоящее время именно кроличье мясо стоит на втором месте после свинины и оленины по риску заражения человека гепатитом Е.

Человек часто использует в пищу мясо кролика. Поиск РНК гепатита Е среди этих животных принес успех, что позволило считать кролика дополнительным резервуаром гепатита Е в природе. РНК гепатита Е была обнаружена в популяции кроликов различных стран: Китая, Франции, США, Кореи, Белоруссии, России. Частота обнаружения РНК этого вируса в популяциях кроликов изменяется в значительном интервале, от полного отсутствия до 45%. В популяции зайцев также удалось обнаружить антитела к гепатиту Е и ни разу РНК вирусного гепатита Е. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что редкие случаи инфекции, связанные с кроличьим вариантом гепатита Е, были результатом того, что меньшее число людей ест мясо кролика, чем продукты из свинины, хотя не исключен факт, что и сам «кроличий» вирус может быть менее инфекционен, чем другие варианты 3-го генотипа гепатита Е человека.

Третье место по опасности заразиться гепатитом Е занимает мясо верблюда (у них обнаружен 7-ой генотип вируса), гепатит Е которых, тем не менее, близок к человеческим генотипам и может приводить к заражению человека при употреблении верблюжьего мяса и, возможно, верблюжьего молока. 

Существуют некоторые другие животные, у которых обнаружен гепатит Е (козы, коровы, крысы, кошки и собаки), но которые на сегодняшний день считаются не опасными для человека. Тем не менее, в будущем ситуация может измениться, как это уже не раз происходило с другими инфекционными заболеваниями, когда их возбудитель попадал в организм человека с сильно ослабленным иммунитетом и приобретал возможность вызывать заболевание. Расскажу подробнее про ситуацию с поисками вируса гепатита Е у этих животных.

Вирус гепатита Е у животных

1. В популяции коз антитела к гепатиту Е встречаются достаточно часто. Так, например, у коз в Китае они обнаруживались в 25% случаев. В Италии исследование фекалий коз, собранных на 6 небольших козьих фермах, обнаружило РНК гепатита Е в 9,2% случаев. 
2. Наличие антител к гепатиту Е среди популяции крупного рогатого скота в США составило 15%, у молочных коров в Юго-Западном Китае - 14,9-37%.
3. Поиск РНК гепатита Е в фекалиях, органах и сыворотке крови коров в США, Венгрии, Нидерландах и Хорватии дал отрицательный результат.
4. Только в Китае у коров были обнаружены образцы, содержащие РНК гепатита Е. Анализ РНК гепатита Е, обнаруженной у коров, установил ее принадлежность к 4-му генотипу вируса. Наличие РНК гепатита Е в коровьем молоке позволило высказать предположение о возможной роли этого продукта в распространении гепатита Е (пока это лишь предположение!). Косвенно возможность такого пути заражения гепатитом Е (через молоко) подтверждается документально зафиксированным фактом заражения человека от больного верблюда при употреблении инфицированного верблюжьего молока. Весомым подтверждением такой возможности являются также эксперименты по заражению макак резусов молоком, содержащим РНК гепатита Е. Кстати, в женском грудном молоке (если мать больна гепатитом Е) также находят РНК вируса гепатита, что потенциально может оказаться одним из возможных путей заражения новорожденного. Однако подчеркну еще раз, что кроме Китая во всех остальных регионах мира РНК вируса гепатита Е у коров не была найдена ни разу – ни в мясе, ни в молоке.
5. Что касается собак и кошек, домашних животных имеющих наиболее тесный контакт с человеком, то вполне понятным было желание ученых найти маркеры инфицирования гепатитом Е этих животных. Антитела к гепатиту Е удалось выявить у домашних и диких кошек в 8-18% случаев, а у собак - в 2-22%. При сравнении частоты обнаружения антител среди собак было установлено, что у животных, которые ели пищу человека, антитела к гепатиту выявляли в 2,8 раза чаще по сравнению с животными, у которых пищевой рацион состоял только из коммерческого корма. Все попытки обнаружить РНК гепатита Е у собак и кошек заканчивались до сих пор неудачей. Таким образом, вероятно, собаки и кошки могут заражаться при употреблении общей с человеком пищи (хотя бы той же свинины), но вряд ли они могут в свою очередь служить источником заражения гепатитом Е для своих хозяев.

Распространенность гепатита Е в нетропических странах

Во многих нетропических странах (Европа, США, Япония, Китай, Россия) эпидемиология гепатита Е меняется в последние годы. Человеческие генотипы вируса уступают место зоонозным, число которых неуклонно растет.

Наиболее показательным в этом отношении является Китай, где еще недавно доминировал 1-ый (человеческий) генотип вируса, а в последние годы, особенно в восточной части Китая, этот генотип стал встречаться все реже и реже, и на первое место по частоте вышел 4-ый (животный) генотип вируса, который теперь вызывает подавляющее число случае гепатита Е в этом регионе.

Есть и другая тенденция с гепатитом Е, прослеживающаяся в настоящее время в мире, - генотипы вируса, ранее характерные только для животных, преодолевают межвидовые барьеры и приобретают способность заражать человека. Так, в середине 2019 года зарегистрирован второй в мире случай инфицирования человека крысиным гепатитом Е, произошедший всего лишь через два месяца после первого. А ведь до последнего времени считалось, что крысиные вирусы гепатита Е не могут передаваться людям. Новой заболевшей стала 70-летняя женщина, проживающая, как и первый заразившийся, в Гонконге. Первым заболевшим стал мужчина 56 лет, который незадолго до этого перенес пересадку печени. После лечения противовирусным препаратом мужчина полностью поправился. Оба пациента с крысиным гепатитом Е жили в одном районе Гонконга всего в 3 километрах друг от друга. В этом районе после первого случая заражения были предприняты дополнительные меры по борьбе с грызунами. Женщина не имела явных контактов с крысами или их пометом, и даже не видела крыс в своем районе. Однако крысиный помет мог попасть в воду или пищу незаметно для пациентки.

Вероятно, что облегчению передачи нетипичных разновидностей гепатита Е от животных человеку способствует иммунодефицит, что и наблюдалось в двух вышеописанных случаях крысиного гепатита Е. Иммунодефицит наблюдается у пожилых людей, лиц, получающих иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов), ВИЧ-инфицированных, лиц, получающих химио- или лучевую терапию, а также у больных с тяжелым поражением печени любой этиологии, особенно имеющих цирроз печени, а также у алкоголиков и наркоманов. Кстати, во время беременности также развивается временное физиологическое снижение иммунитета.

Пути заражения человека гепатитом Е

Помимо вышеописанных, допускается ряд иных возможных способов заражения человека гепатитом Е.

1. Поскольку больные гепатитом Е свиньи выделяют с калом (а сейчас установлено, что и с мочой тоже) в окружающую среду огромное количество вирусных частиц, это ведет к обильному загрязнению окружающей среды и попаданию вируса гепатита Е в воду ручьев, рек, озер, прудов и полей орошения. Как следствие этого вирус гепатита Е постоянно находят в моллюсках, а также на поверхности ягод (например, клубники) и листьях салата, которые поливали загрязненной водой. 
2. В настоящее время с большой степенью уверенности можно считать возможным заражение гепатитом Е человека при употреблении в пищу моллюсков и ряда других морепродуктов (shellfish), тем более что, например, устриц, как правило, употребляют в пищу сырыми. Причина здесь состоит в следующем: моллюски в процессе жизнедеятельности фильтруют через себя огромные объемы воды и накапливают в себе микроорганизмы, присутствующие в воде, в которой они живут. Ранее это было продемонстрировано для вируса гепатита А, ряда других кишечных вирусов и бактерий, вызывающих диарею (норовирусы, кишечная палочка, вибриозы и т.д.). Так что здесь в принципе нечему удивляться – моллюски представляют собой просто концентрат загрязнений, присутствующих в воде в месте их обитания.
3. Окончательную степень опасности заражения гепатитом Е при употреблении в пищу свежей клубники, листьев шпината и моллюсков ученым еще предстоит определить. Но о существовании доказанного риска такого заражения (пусть и весьма небольшого) следует знать уже сейчас. 

География распространения вируса гепатита Е

Тщательное изучение географического распределения 3-его, 5-ого, 6-ого, 7-ого и 8-ого генотипов гепатита Е показало, что самое большое разнообразие генотипов и подтипов гепатита Е наблюдают в Восточной Азии, что согласуется с гипотезой восточноазиатского происхождения Orthohepevirus А (подвида гепатита Е, к которому относятся и первые две чисто человеческие разновидности этого гепатита – генотипы 1 и 2).

Кстати, здесь уместно будет напомнить интересный факт, до конца не нашедший объяснения у ученых, состоящий в том, что Юго-Восточная Азия вообще является местом возникновения большинства новых вирусов, имеющих смешанное, животно-человеческое происхождение, и местом, где зарождаются и откуда начинаются большинство новых эпидемий, например, пандемий, вызванных новыми штаммами гриппа.

Вероятно, это связано с большей степенью контакта людей с животными и птицами в этих регионах мира, что способствует перемешиванию генетического материала вирусов разных хозяев с возникновением новых опасных рекомбинантов (реассортантов). 

Области мира, откуда произошел тот или иной генотип вируса гепатита Е, в целом совпадают с ареалами проживания животных, у которых он был обнаружен. 

Рисунок 1. Существующие генотипы гепатита Е: слева - генотипы (gt) 1 и 2 – строго человеческие; генотипы 3 и 4 – животного происхождения, но представляющие реальную опасность для людей. Справа - животные, чьи генотипы, слишком далеки от человеческих, чтобы в настоящее время представлять клинически значимую опасность заражения человека.

Можно ли заразиться гепатитом Е от кур?

Пока не описано ни одного случая заболевания человека, вызванного вирусом гепатита Е кур или лосося. Видимо, эволюционно они очень далеки от человеческих разновидностей вируса. Хотя еще 10 лет назад никто не слышал и о птичьем гриппе, а сейчас это общепризнанная реальность!

Что касается гепатита Е кур, то о самом этом заболевании ветеринарам известно очень давно. Просто они не знали, что вызывается оно вирусом гепатита Е. Это стало известно совсем недавно. А так, до этого в течение многих лет у ветеринаров существовало загадочное заболевание неизвестной этиологии – «инфекционная гепатоспленомегалия кур», сопровождавшаяся снижением их яйценоскости на 10-20%, повышенной летальностью и уменьшением массы птицы, что приводило к большим экономическим потерям.

А теперь, с открытием в 2006 году птичьего гепатита Е все наконец-то стало на свои места: вышеупомянутая болезнь кур получила новое название, а с уточнением этиологии заболевания открылись пути к ее лечению.

Свинина - основной источник вируса гепатита Е

Тем не менее, несмотря на обилие зоонозных источников гепатита Е основным хозяином и источником вируса гепатита Е для человека все же остаются свиньи.

В нескольких контролируемых исследованиях в Европе была подтверждена четкая взаимосвязь между употреблением плохо прожаренной свинины или мяса кабана и заболеваемостью гепатитом Е.

Свиньи болеют гепатитом Е во всем мире. В большинстве регионов мира к взрослому возрасту гепатитом Е переболевает 100% свиней. Число свиноферм, в которых у свиней удавалось обнаружить антитела к гепатиту Е и РНК гепатита Е в разных регионах мира, составляло 60-98% и 30-100%, соответственно. Среди поголовья животных частоту обнаружения этих маркеров гепатита Е регистрируют от 70 до 98% и от 10 до 98%, соответственно. 

Гепатит Е у свиней является высоко заразным заболеванием.

Индекс контагиозности гепатита Е у свиней идентичен индексу контагиозности кори у человека. Если гепатитом Е заболевает хотя бы одна свинья в поголовье, все свиньи в стаде также заболеют. Всё происходит в точности так же, как с корью в человеческом коллективе.

Инфицирование поросят гепатитом Е происходит в среднем в 2-2,5 месячном возрасте. Максимальный пик определения различных маркеров гепатита Е и, следовательно, заразности поросенка, приходится на возрастной промежуток от 3-его до 4-ого месяца жизни. 

Во всем мире вирус гепатита Е находят у свиней на всех стадиях производства свинины – от свинофермы и скотобойни до полок супермаркетов и мясных лавок.

Вирус гепатита Е, выделяемый с фекалиями и мочой инфицированных животных, приводит к накоплению вируса в подстилке, стоках, выгребных ямах, вплоть до загрязнения автотранспорта, на котором перевозят свиней на забой. Передача гепатита Е среди домашних свиней происходит, как и у людей, в основном за счет реализации фекально-орального механизма.

Недавнее исследование методом ПЦР замороженных образцов свиной печени, продающейся в магазинах  по всему миру (обследовались магазины стран Европы, США и Японии), показало очень частое (11% !!!) обнаружение в них РНК гепатита Е 3-его и 4-ого генотипов.

Особенно опасна не до конца прожаренная свиная печень, в свином же мясе (свинине) частота обнаружения вируса меньше, но все равно достаточно высока.

Поскольку прямой контакт со свиньями имеют люди весьма ограниченных профессий, то основное значение в инфицировании человека гепатитом Е имеет употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной свиной печени, свинины и продуктов, приготовленных из нее.

Например, документально подтверждена передача гепатита Е при употреблении в пищу так называемых колбас воздушной сушки (air-dried sausage) – например, фигателлу - сыровяленой колбасы, приготавливаемой из сырой свиной печени и свинины и являющейся деликатесом в южной Франции и на острове Корсика.

Были целые вспышки, пускай и небольшие, после употребления этой колбасы. Об этом стоит помнить путешественникам, особенно любителям гастрономических туров.

Сегодня учеными полностью не исключается возможность заражения гепатитом Е и при употреблении обычных сыровяленых колбас и даже сырокопченых, поскольку даже при сыром копчении процесс происходит при комнатной (!) температуре и длится всего лишь 2-3 дня. Подчеркну еще раз, что согласно технологическому регламенту сырокопченая колбаса не подвергается термической обработке, её лишь коптят при температуре 18-25°С с последующим 20-40-дневным созреванием, во время которого происходит ферментация и сушка колбасного изделия, что также происходит при комнатной температуре, неспособной убить вирус в свином мясе.

Как широко распространен гепатит Е?

Исходя из вышеописанных фактов, обычному человеку может показаться, что ученые сгущают краски и что не все так страшно, ведь, если все вышесказанное правда, то гепатит Е должен быть крайне широко и повсеместно распространен. А какие же цифры дает нам статистика по этому поводу? Так ли широко распространен гепатит Е, как этого можно было бы ожидать, исходя из большого круга животных, которые им болеют и их близости к человеку? Увы, да, гепатит Е встречается гораздо чаще, чем мы думали еще 10-20 лет назад.

На основании самых последних широкомасштабных исследований сывороток крови доноров на наличие антител к гепатиту Е в разных странах мира, можно со строгой научной объективностью утверждать, что лишь только в одной Европе ежегодно происходит более 2-х миллионов случаев заражения людей гепатитом Е.

Причем в Европе, как и в других экономически развитых странах, подавляющее большинство случаев являются местными, произошедшими в результате заражения от местных животных, а не завозными случаями из стран Азии, Африки или Латинской Америки. Например, во Франции 99% случаев гепатита Е вызваны 3-им генотипом вируса, что указывает на его «свиное», т.е. местное происхождение.

Перечень стран, в которых отмечен рост заболеваемости гепатитом Е

1. В Шотландии за несколько лет число доноров крови с РНК вируса гепатита Е в крови выросло с 1:14500 до 1:2481 (почти в 6 раз), а в Эдинбурге число людей с антителами к гепатиту Е выросло за это же время на 100%. 
2. В Великобритании число заболевших гепатитом Е с 2010 по 2016 гг. возросло в 3,5 раза (с 368 до 1243 человек, соответственно). Истинное число случаев гепатита Е в стране по оценкам ученых превосходит 200 тысяч (диагностируется лишь менее 1% истиной заболеваемости). Столь высокий уровень заболеваемости связывают с употреблением мяса свиней, зараженных особым вариантом 3-го генотипа гепатита Е (gt3efg). Этот штамм гепатита Е циркулирует у животных, поставляемых в Англию из стран Евросоюза (Голландия, Дания, Германия). Исходя из этого, было даже предложено называть этот вариант гепатита Е «вирусом Брекзит».

Особенно пораженные гепатитом Е регионы:

• южная Франция (заболеваемость людей 3-4%, антитела к гепатиту Е есть у 52,2% доноров крови);
• также больше 50% доноров крови имеют антитела к гепатиту Е в центральной Италии (область Абруцци), Германии, западной и восточной Польше;
• несколько меньше инфицированность людей в Нидерландах (2% доноров крови заразны, т.е. имеют в крови РНК гепатита Е и 26,7% имеют антитела к гепатиту Е) и Шотландии (0,4% доноров крови заразны, т.к. имеют в крови РНК гепатита Е и 15,8% имеют антитела к гепатиту Е). 

Общей закономерностью, отмеченной во всех странах, является увеличение частоты обнаружения антител к гепатиту Е среди старших возрастных групп, т.е. с возрастом все большее число людей инфицируются данным вирусом.

Однако здесь следует подчеркнуть, что большинство случаев гепатита Е у лиц с нормальным иммунитетом протекают бессимптомно и заканчиваются спонтанным выздоровлением без какого-либо лечения, т.е., как правило, не представляют угрозы для их здоровья.

Кто в группе риска?

Большую опасность гепатит Е представляет для:

• беременных женщин;
• людей, страдающих циррозом печени (неважно, вирусным или алкогольным);
• пациентов, переживших пересадку органов, так как они вынуждены принимать иммунодепрессанты;
• больных ВИЧ-инфекцией;
• пожилых людей, поскольку с возрастом иммунитет снижается. Причем сильнее он снижается у мужчин, поскольку «сильный пол» в плане иммунитета на поверку оказывается вовсе не сильным, а наоборот слабым: у женщин иммунитет сильнее, чем у мужчин! Увы, далеко не всем мужчинам известен этот медицинский факт. Поэтому у пожилых мужчин гепатит Е встречается чаще и протекает в основном в клинически выраженной, а не в бессимптомной форме (дополнительный вклад в снижение и без того изначально более низкого уровня иммунитета мужчин вносит более частое употребление алкоголя и наркотиков именно мужчинами, причем независимо от возраста).

Как избежать заражения вирусом гепатита Е?

Врачи дают строгие рекомендации по полному исключению из пищи сырой и плохо прожаренной свинины и свиной печени только вышеупомянутым категориям людей: людям с иммунодефицитом, с хроническим заболеванием печени (в первую очередь, с циррозом) и беременным.

Что касается людей с нормальным иммунитетом, то в настоящий момент строгого запрета врачей на употребление недожаренной или сырой свинины нет, т.к. считается, что большинство таких людей могут выдержать встречу с вирусом гепатита Е без существенной угрозы своему здоровью.

Хотя, на мой взгляд, следует помнить, что и у обычных людей гепатит Е, вызванный 3-ьим и 4-ым генотипом вируса, может протекать, пусть и достаточно редко, в тяжелой форме и даже давать фульминантное течение, ведущее к смерти больного.

Поэтому все-таки выскажу лично мое мнение – я против стейков слабой прожарки независимо от состояния иммунитета.

Но тут уж каждый для себя решает сам. Что касается употребления в пищу недостаточно термически обработанной свиной печени – тут мое категорическое «нет» полностью совпадает с мнением мирового медицинского сообщества!

Употреблять недостаточно термически обработанную свиную печень с медицинской точки зрения нельзя никому!

Ситуация с гепатитом Е в России

В России антитела к гепатиту Е среди здорового населения выявляются неравномерно. В строго контролируемом исследовании (более 6 тысяч человек в возрасте от 1 года до 80 лет), проведенном в 6 регионах страны (Московская, Ростовская, Свердловская области, Республика Саха (Якутия), Республика Тыва и Хабаровский край), средняя частота обнаружения антител к гепатиту Е составила 4,1%, с колебанием по регионам от 2,1 до 14,1%. 

Чаще всего в России отмечалась инфицированность свиней в Белгородской области, известной своими традициями свиноводства. В этом регионе антитела к гепатиту Е отмечались у 14,1% обычного населения и у 35-40% работников свиноводческих предприятий.

Рисунок 2. Частота выявления антител к гепатиту Е в России на 2014 год (по данным Е.Ю. Малинниковой).

Доля вирусного гепатита Е в структуре острых вирусных гепатитов в странах Европы и России составляет в зависимости от региона исследования от 0,5% и до 12,6%.

В нашей клинике острый гепатит Е стабильно занимает свою нишу в структуре острых вирусных гепатитов (составляя в среднем 5,8% от их общего числа) с колебаниями в разные годы от 3,0% до 9,5%. За последние 7 лет только через наш стационар прошло около 100 больных с лабораторно подтвержденной желтушной формой острого гепатита Е. Тут следует напомнить, что безжелтушных форм гепатита Е минимум в 7-10 раз больше, но они, как правило, в повседневной клинической практике не диагностируются ни у нас, ни за рубежом (за исключением специально проводимых научных исследований). При этом все случаи заболевания кроме одного были у больных нашего стационара местными (только 1 пациент заболел гепатитом Е по возвращении из Индии). Все остальные пациенты минимум за 6-12 месяцев до появления желтухи за пределы региона проживания никуда из России не выезжали.

Поскольку среди наших пациентов не было ни одного больного с иммунодефицитом, у всех больных гепатит Е имел благоприятное течение и закончился полным выздоровлением на фоне традиционной терапии.

Клиника гепатита Е

Клиническая картина острого гепатита Е, вызванного 3-ьим и 4-ым генотипами вируса, не отличается от клиники других вирусных гепатитов. Самым основным клиническим отличием гепатита Е развитых стран (генотипы 3, 4 и 7) от гепатита тропических стран (генотипы 1 и 2) является отсутствие избирательного тяжелого течения у беременных женщин в развитых странах. Наш гепатит Е у беременных протекает также как у мужчин и небеременных женщин.

И все-таки есть еще две особенности клинического течения гепатита Е, которым человек заражается от животных:

1. Возможность перехода гепатита Е в хроническую форму у лиц со сниженным иммунитетом.
2. Наличие у гепатита Е внепеченочных проявлений, основными из которых являются разнообразные поражения центральной и периферической нервной системы. 

Частота перехода острого гепатита Е в хроническую форму у больных c наличием иммунодефицита составляет примерно 50-60%. В свою очередь у 10% больных с хроническим гепатитом Е он быстро прогрессирует в цирроз печени, единственным средством лечения при котором (при неэффективности применения интерферона и рибавирина) является пересадка печени.

Внепеченочные проявления гепатита Е

Внепеченочные проявления гепатита Е разнообразны, хотя и нечасты – они встречаются примерно у 5-7% больных гепатитом Е, причем в 10 раз чаще при хроническом гепатите Е, чем при остром.

Основным местом размножения вируса гепатита Е служит печень, из которой вирус с желчью попадает в фекальные массы. Это давно общеизвестный факт. Однако, помимо поражения гепатоцитов (т.е. клеток печени), гепатит Е может поражать другие органы и ткани.

Например, в исследованиях in vitro вирус гепатита Е хорошо размножался в клеточных культурах нервных клеток различного типа, а также в клетках почек. Помимо этого, возможность преодоления вирусом гепатита Е гематоэнцефалического барьера была неоднократно подтверждена в экспериментах на животных. Указанные факты объясняют наблюдающиеся при гепатите Е внепеченочные поражения.

Самые частые внепеченочные проявления гепатита Е:

• неврологические синдромы (встречаются в целом у 5-6% больных гепатитом Е)
• и поражение почек (менее 1%). 

К неврологическим проявлениям гепатита Е относят поражения как центральной (20-30%), так и периферической нервной системы (70-80%).

К поражениям периферической нервной системы относят:

• двусторонний неврит плечевого сплетения (невралгическая амиотрофия);
• множественные невриты;
• синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия);
• паралич Белла (глазодвигательный паралич);
• острый поперечный миелит;
• миозиты;
• вестибулярный неврит;
• периферические нейропатии. 

К поражениям центральной нервной системы относят:

• менингоэнцефалиты;
• атаксию;
• пирамидную недостаточность;
• острый поперечный миелит;
• идиопатическую (вторичную) внутричерепную гипертензию.

Неврологические проявления одинаковы в разных районах мира, они появляются и исчезают параллельно с появлением и исчезновением РНК гепатита Е из крови (а при заболеваниях ЦНС и из ликвора).

К почечным проявлениям гепатита Е относят:

• мембранопролиферативный гломерулонефрит;
• мембранозный гломерулонефрит;
• IgA-нефропатию (болезнь Берже).

К гематологическим проявлениям гепатита Е относят:

• тромбоцитопению;
• моноклональную гаммапатию;
• криоглобулинемию;
• гемолитическую анемию;
• апластическую анемию.

При гепатите Е могут развиваться:

• острый панкреатит (в основном при 1 и 2 генотипах вируса);
• имеются единичные описания возникновения артритов, миокардитов, аутоиммунного тиреоидита.

Из всех внепеченочных проявлений гепатита Е наиболее характерно появление следующей триады симптомов:

• двусторонняя боль в плече у мужчины средних лет с повышенными трансаминазами в крови (АлАТ, АсАТ).

Эту триаду даже называют диагностическим критерием гепатита Е.

Лечение гепатита Е

Необходима обязательная госпитализация в стационар беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде и больных с тяжелым течением гепатита. Некоторые эксперты не рекомендуют госпитализацию в стационар больных с легкой и среднетяжелой формой заболевания. При вирусном гепатите Е используется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести течения. Этиотропная терапия острого гепатита Е не разработана.

Что касается лечения хронического гепатита Е, то доказана эффективность комбинированного лечения интерфероном в сочетании с рибавирином. Половине пациентов с иммунодефицитом достаточно восстановления уровня иммунитета, чтобы самостоятельно победить болезнь. Остальным нужен интерферон с рибавирином. Что удивительно: при заражении 1-ым генотипом гепатита Е интерферон абсолютно неэффективен, но он хорошо помогает при инфицировании 3-им генотипом. 

Профилактика гепатита Е

В Китае создана вакцина «Hecolin» против гепатита Е для применения у человека (специфическая профилактика). Эта вакцина одобрена к применению с декабря 2011 года. Она безопасна для применения у беременных. Ее эффективность при генотипах 1 и 4 достигает 97%. Тем не менее, вакцина не предотвращает  полностью возможность заболеть гепатитом Е в стертой, субклинической форме. Однако она практически полностью предотвращает развитие острого симптомного гепатита Е. Эффективность при 3 генотипе не изучена. В остальных странах вакцина не лицензирована, поскольку требуется ее дальнейшее изучения.

Вероятно, требуется поголовная повсеместная вакцинация сельскохозяйственных животных от гепатита Е (как минимум свиней). Вопрос еще не изучен.

Что касается неспецифической профилактики гепатита Е, то, как уже было сказано выше, следует избегать употребления термически недостаточно обработанной свинины (и особенно свиной печени), оленины и крольчатины, а также соблюдать меры общегигиенического характера при контакте с животными, особенно со свиньями, кроликами и верблюдами.

Всемирный день борьбы с вирусным гепатитом

В заключение хочу напомнить, что ежегодно 28 июля отмечается Всемирный день борьбы с вирусным гепатитом. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса (Нобелевская премии по медицине 1976 года). Кстати, родился доктор Блумберг хоть и в Бруклине в 1925 году, но в семье еврейских эмигрантов из России - адвоката Меера Блумберга и Иды Симоновой. 

Гепатит Е, такая новая старая инфекция, имеет полное право считать этот день своим праздником. Впрочем как и другие гепатиты от А до G тоже. Они это заслужили!