Кашель у детей – почему возникает и как бороться?

Если у вас есть ребенок, который хоть раз перенес простуду, вы знаете, как неприятен кашель. Трое из четверых детей, заболевших ОРВИ, страдают от кашля. Бывает, что кашель возникает как единственный симптом. У 10% детей кашель становится хроническим, в том числе по причине аллергических заболеваний. Родители волнуются, когда дети кашляют. Как понять, что инфекция не «спустилась вниз»? Чем облегчить состояние? Как лечить, чтобы не допустить осложнений? Когда обращаться к врачу по скорой помощи, а когда в плановом порядке?

Чтобы разобраться в этих вопросах, нужно прояснить две вещи

1. Кашель – это защитный механизм. Природой задумано, чтобы кашлевые движения удаляли из дыхательных путей микробов, избыток слизи, инородные тела. То есть кашлять при болезни – это нормально. 
2. Невозможно вылечить кашель, потому что это не заболевание, а симптом. Нужно найти причину и её устранять. А кашель можно только облегчить.

Кашель при ОРЗ 

Самая частая причина кашля – острые респираторные заболевания (ОРЗ). Они называются респираторными (от латинского respiratorius – дыхательный), потому что поражают дыхательные пути. Причем одни микроорганизмы хотят жить на слизистой оболочке носа, другие в глотке, третьи – в бронхах. Это зависит от структуры возбудителей, к каким именно тканям они имеют сродство. Таким образом, при разных инфекциях будут поражаться разные отделы дыхательных путей. А значит и лечение кашля будет разное. 

При банальном ОРЗ вирусы оседают в носоглотке и вызывают там местное воспаление.

В норме слизистые оболочки в дыхательных путях влажные. При болезни количество слизи увеличивается, и она становится более вязкой. Поэтому при стекании слизи из носа по задней стенке глотки раздражаются кашлевые рецепторы, и начинается кашель. Это явление получило название постназальный затёк (от латинского post — после, nasus - нос). Такой кашель усиливается в положении лёжа, может быть навязчивым, сухим или влажным. В отопительный сезон воздух в квартире сухой и теплый. В таких условиях слизь густеет сильнее.

Нелекарственные способы облегчения кашля при ОРЗ

• если проветривать комнату несколько раз в день и установить увлажнитель воздуха, дышать будет легче и кашель уменьшится. Оптимально, чтобы в спальне была температура 20-22°С и влажность 50-60%. Без увлажнителя воздуха добиться необходимой влажности труднее: нужно несколько раз в день протирать полы влажной тряпкой, разбрызгивать воду пульверизатором и развешивать на батареях мокрые полотенца.
• облегчает самочувствие также употребление жидкости, не менее 60-70 мл на килограмм веса в сутки. Пусть ребёнок пьёт всё, что ему нравится: воду, компот, некрепкий чай, разбавленный сок или молоко.
• свежие фрукты тоже содержат большое количество воды, поэтому их надо брать в расчёт.
• если кашель мешает спать, попробуйте положить под матрас подушку, чтобы ребенок лежал в приподнятом положении. Так дыхательные пути очищаются от слизи легче.
• если ребёнок чувствует себя хорошо, прогулка на свежем воздухе принесет больше пользы, чем вреда. А купание даже облегчит самочувствие, потому что ребенок в процессе дышит паром.

Перечисленных мер бывает достаточно, чтобы кашель не нарушал качество жизни. Иногда не удаётся сделать воздух достаточно прохладным и влажным. В этом случае полость носа дополнительно орошают солевыми растворами, даже если соплей нет. Можно использовать специальные спреи или капли на основе морской воды или просто физиологический раствор хлорида натрия. Малышам, которые не умеют сморкаться, очищают полость носа от слизи аспиратором или маленькой грушей-спринцовкой. 

Может ли инфекция «спуститься вниз»?

Такую формулировку можно услышать не только от родителей, но и от врачей. Кажется, будто сопли стекают в лёгкие и могут вызвать воспаление. Но это не так. Наш организм устроен сложнее. Если вспомнить курс биологии, то между глоткой и трахеей расположена гортань. Это место хорошо видно снаружи, выступающий гортанный хрящ называют «кадык». Голосовые связки гортани несут две основные функции: формируют голос и сторожат трахею и бронхи от посторонних, закрывая просвет, в случае чего. А в самой верхней части гортани есть ещё своеобразный клапан – надгортанник. Он открыт, когда мы дышим, и закрывается при глотании. Поэтому слизь, которая течет из носа по задней стенке глотки, попадает в пищевод и желудок, а не в лёгкие, т.е. проглатывается. 

Если случился бронхит или пневмония, насморк здесь ни при чём. Это значит, что вирус или бактерия по своей природе любят жить в клетках бронхов и лёгких. Они поселились там ненамного позже носа, просто для развития полной картины заболевания нужно было больше времени.

Ложный круп

Двадцать лет назад в школьной программе был рассказ М. Булгакова «Стальное горло» про девочку, заболевшую дифтерией. Она задыхалась, потому что гортань была забита фибриновыми пленками. Такое состояние называется истинный круп. Оно опасно для жизни, без срочной медицинской помощи человек может задохнуться и умереть. Вакцинация против дифтерии помогает избежать этих осложнений. Но многие вирусы вызывают похожий синдром – осиплость голоса, лающий кашель, одышку с затруднением вдоха, шумное свистящее дыхание. Это ложный круп или ларингоспазм. 

Ложный он потому, что в гортани нет плёнок, как при дифтерии, но есть отёк. У детей младше 5 лет быстро развивается отёк под голосовыми связками, если там поселился вирус. Такая возрастная особенность дыхательных путей. При этом голосовая щель сужается, и ребёнку тяжело дышать.

Это состояние пугает и родителей, и ребёнка. Обычно круп возникает ночью. Ребёнок просыпается, садится в постели и тяжело дышит. Голос осипший или полностью пропадает, кашель с характерным «лающим» звуком. Дыхание может быть свистящее, слышное на расстоянии, т.к. вдох затруднен. Состояние действительно опасное, поэтому при таких симптомах нужно звонить в «скорую». Пока врачи едут, отвлеките и успокойте ребёнка – любимой игрушкой, мультфильмом, книжкой, чем угодно.

Если проветрить комнату или вынести ребенка на улицу, дышать станет легче. Еще можно зайти в ванну и включить горячую воду, чтобы подышать теплым паром.

Приём лекарств лучше обсудить с врачом. Если  ребенок при ОРВИ охрип, попросите педиатра быть на связи. В случае ларингоспазма он подскажет, как действовать. 

Синдром бронхиальной обструкции

Бронхообструкция (от латинского obstruere – загораживать, мешать) – это нарушение проходимости бронхов.

Причиной может быть отек бронхов или большое количество слизи.

Ключевую роль играют особенности детского организма:

• узкий просвет бронхов,
• быстрое нарастание отёка,
• неспособность эффективно откашливаться.

Кашель при обструкции сухой, выдох затруднён, дыхание может быть шумным. Бронхиальная обструкция – это тоже повод для срочного осмотра врача.

Опасные признаки одышки:

• учащение дыхания,
• втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок,
• раздувание крыльев носа,
• бледность или синюшность кожи на кончиках пальцев и вокруг рта.

Если эпизод ларингоспазма или бронхообструкции возник однажды, он может повторяться при последующих ОРЗ. Поэтому таким пациентам стоит купить небулайзер и обсудить с врачом первую помощь на случай повторных приступов. 

Две самые распространённые причины бронхиальной обструкции: инфекции и бронхиальная астма. Для лечения используются ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики, обязательно под контролем врача.

Острый бронхит и пневмония

Нет никаких визуальных признаков, чтобы точно понять – у ребёнка бронхит, пневмония или обычное ОРЗ. Поэтому при кашле обязательно нужен осмотр доктора. Он послушает лёгкие фонендоскопом, и если будут сомнения, назначит рентген и анализы.

Признаки, когда нужно срочно обратиться к врачу:

• кашель у детей до 3-х месяцев;
• выраженная слабость, сонливость, ребёнок непривычно вялый, не играет, много лежит;
• одышка, частое и/или шумное дыхание, чувство нехватки воздуха;
• бледность или синеватый оттенок кожи.

Для лечения пневмонии обязательно нужен антибиотик. Бронхиты же более чем в 70% случаев вирусные. Поэтому антибактериальные препараты врач должен назначить только тем, у кого подтверждена бактериальная природа заболевания.

Всем остальным необходимо облегчать кашель, как было описано выше при ОРЗ. Детям старше 1 года можно давать перед сном ложку мёда. После 6 лет разрешается использовать леденцы. 

Доказано, что в семьях, где курит хотя бы один из проживающих с ребенком людей, дети болеют бронхитами чаще и тяжелее. 

Кашель при респираторных заболеваниях может сохраняться до трёх-четырёх недель. Таковы сроки восстановления слизистой оболочки дыхательных путей. Это норма, при условии, что кашель не мешает ребенку есть, спать и играть. Если же в течение двух недель кашель не уменьшается или наоборот усиливается, то это повод ещё раз посетить педиатра. 

Чем нельзя лечить кашель у детей?

Почти каждый день я слышу вопросы про муколитики и отхаркивающие. Это те многочисленные сиропы и растворы «для отхождения мокроты», которые активно рекламируются по телевизору. Иногда их назначают сами врачи.

Клинические рекомендации предписывают не использовать отхаркивающие средства и муколитики рутинно. Только в единичных случаях, при наличии большого количества вязкой мокроты. А Всемирная Организация Здравоохранения и Американская Академия Педиатрии призывают отказаться от них совсем у детей до 6 лет, потому что малыши не могут эффективно откашливать мокроту.

Мышцы грудной клетки у детей слабее, чем у взрослых.  Увеличение количества мокроты скорее навредит, чем облегчит состояние. Кроме того, мы уже выяснили, что настоящая мокрота бывает редко. Обычно та слизь, которую откашливает ребёнок - это стекающие в горло сопли.

Если у вас дома есть небулайзер, и вам не даёт покоя мысль, что вы ничем не лечите ребёнка, дайте ему подышать физиологическим раствором хлорида натрия. Это будет дополнительным увлажнением слизистых и может принести облегчение, лучше, чем какие-либо препараты. 

Подышать паром  над горячей картошкой или любым другим горячим паром – популярный способ у бабушек. Опасен ожогом дыхательных путей. Чем младше ребёнок, тем меньше температура, способная вызвать повреждение. 

Горчичники и банки – не имеют клинического эффекта, опасны ожогами кожи, поэтому у детей применяться не должны. Тоже самое относится к растиранию скипидаром.

Другие народные методы вроде насыпания горчицы в носки, растирания груди салом животных, употребление лука и чеснока – не имеют доказанной эффективности, но и особого вреда не несут, при условии отсутствия аллергии. Использовать или нет – каждый решает сам. 

Инородные тела в дыхательных путях

Вдыхание мелких предметов – это большая отдельная тема. Маленькие дети всё пробуют на зуб, познавая мир. Я лишь коротко остановлюсь на двух моментах.

1. Если ребенок поперхнулся, он сразу же начнет сильно кашлять. Для оказания первой помощи положите малыша к себе на предплечье лицом вниз, чтобы голова была чуть ниже туловища и ладонью второй руки постучите между лопаток. Не надо переворачивать ребёнка вверх ногами или стучать по спине, если он сидит. Посмотрите в сети видеоролик с приёмом Геймлиха, если раньше о нём не слышали. Когда-нибудь он может спасти чью-то жизнь. Но если это пригодится, гуглить будет уже поздно. Лезть в рот руками, чтобы достать инородный предмет, – опасно. Может  получиться так, что он проскочит ещё глубже.
2. Бывает так, что мелкое инородное тело (например, семечка) попадает в бронх. Если короткий период сильного кашля никто не заметит, то потом может наступить период мнимого благополучия. Кашель возобновится, когда в закупоренной части лёгкого разовьётся воспаление. Постановка диагноза может вызывать сложности, если никто не видел как ребёнок вдохнул инородный предмет. Во всех случаях затяжного кашля нужно иметь это в виду. 

Другие причины длительного кашля

Коклюш

Если кашель спустя две недели не уменьшается, необходимо сдать анализ на коклюш. Это инфекционное заболевание, при котором кашель длится 10 недель. Специфического лечения коклюша нет, поэтому облегчить состояние при нем практически нечем. Национальным календарём профилактических прививок предусмотрена вакцинация против коклюша, в составе вакцины АКДС. Привитые дети тоже могут заболеть коклюшем, кашель при этом длительный, но не изнуряющий. Непривитые дети кашляют так сильно, что может начаться рвота, произойти кровоизлияние в белочные оболочки глаз, перелом рёбер или остановка дыхания. Тяжёлые осложнения в виде пневмонии, ателектазов, дыхательной недостаточности требуют лечения в условиях реанимации, иногда с использованием искусственной вентиляции лёгких. 

Бронхиальная астма

Повторяющиеся эпизоды кашля или бронхообструкции могут быть проявлением бронхиальной астмы. Риск выше среди детей с атопический дерматитом и аллергическим ринитом. Наличие бронхиальной астмы у кого-то из родственников повышает вероятность этого заболевания у ребёнка в два раза.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)

Длительный кашель, преимущественно по ночам, бывает при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Это состояние, при котором содержимое желудка забрасывается в пищевод. Кислота желудочного сока способна вызывать рефлекторный кашель. Другими симптомами ГЭР являются изжога, снижение аппетита, боли в животе, кариес. Но иногда кашель может быть единственным проявлением. Для постановки диагноза нужен осмотр гастроэнтеролога. 

Психогенный кашель

Психогенный кашель – тоже возможная причина длительного кашля. Однако для постановки диагноза надо исключить все другие инфекционные и неинфекционные причины. Подозрение вызывают эмоциональные дети, которые привлекают к себе много внимания, впечатлительные и ранимые. 

Более редкие причины кашля

Более редкие причины кашля – туберкулёз, хронические заболевания легких, связанные со структурными или генетическими дефектами: муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и другие.

В каждом случае затяжного кашля должен подробно разбираться врач, используя дополнительные методы исследования: анализы крови, мокроты, рентген лёгких, туберкулинодиагностика, бронхоскопия, компьютерная томография. Сначала ребёнка осматривает педиатр, в сложных и непонятных случаях консультирует пульмонолог. 

Не лечите самопроходящие болезни, не пускайте на самотёк серьёзные заболевания, вовремя обращайтесь к врачу и будет вам счастье! Будьте здоровы и благоразумны!

Используемая литература:

1. Клинические рекомендации «ОРВИ у детей», Союз Педиатров России, 2018 год
2. Клинические рекомендации «Острые бронхиты», Союз Педиатров России, 2019 год
3. Педиатрия: национальное руководство: в 2т.М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 1024 с. — (Серия «Национальные руководства»),
4. www.pediatr-russia.ru