Гормональная контрацепция. Практика применения КОК и противопоказания

Уважаемые читательницы, я очень рада возможности обратной связи, любезно предоставленной сайтом vsevrachizdes.ru. Благодарю вас за добрые слова в адрес автора.

Тема "гормональная контрацепция" вызвала активный интерес, бурные дебаты и обсуждения. Резонанс вполне объясним: современные девушки активно используют гормональные методы предохранения от нежеланной беременности и уже имеют опыт приема тех или иных препаратов.

Немало встретила отзывов положительных, и всё же, отрицательных больше, что, вероятно, связано не с реальным положением дел, а с особенностями русского менталитета: к сожалению, гораздо чаще мы пишем не слова благодарности, а жалобы.

В моей практике, благо, мы всегда находим с пациенткой общий язык, и, в основном, я слышу искренние слова благодарности за подобранный (порою, нелегким путем) метод контрацепции. Конечно, Вы понимаете, что в арсенале врача акушера-гинеколога таковых превеликое множество (читайте в статье «Что важно знать о контрацепции»), для каждой девушки и женщины свой обязательно найдется.

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

Итак, комбинированные оральные контрацептивы - именно они оказались в эпицентре событий, именно о них написано так много противоречивого и категоричного! Сегодня это, пожалуй, самый популярный гормональный вариант предохранения в мире. Подавляющее большинство российских пар используют все же негормональные методы (комбинированные оральные контрацептивы принимает не более 16% женщин репродуктивного возраста), за рубежом дела обстоят прямо противоположно, что не лишено оснований.

Комбинированная оральная контрацепция - надёжный и хороший метод, но, как и любой другой вид предохранения от беременности, занимает свою нишу среди доступных вариантов, и, безусловно, подходит далеко не всем.

Все есть яд и все есть лекарство

«Всё есть яд и всё есть лекарство. Только доза делает лекарство ядом и яд лекарством". Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм

Цитата Парацельса, написанная еще в 15 веке, пожалуй, подходит к любому лекарственному веществу и даже продукту питания. Но при обсуждении гормональной контрацепции она уместна как нигде!

Не бывает дыма без огня, и сложившаяся ситуация настороженного отношения к гормональным средствам обоснована историческим опытом. Первые препараты, являющиеся прообразом комбинированных контрацептивов (эндовид, инфекундин), содержали очень высокую дозу эстрогенов (в 5 раз выше, чем в современных препаратах!) и гестагены с большим количеством побочных эффектов.

Последствия применения данных препаратов включали отеки, задержку жидкости, тошноту, повышение артериального давления, перераспределение жировой ткани по мужскому типу, и, самое страшное, приводили к тромбозам и тромбоэмболиям, за счет увеличения активности факторов свертывания крови. 

Реален ли риск тромбозов при приеме КОК?

Риск тромбозов и связанных с ними последствий – самое значимое и действительно опасное осложнение применения комбинированных оральных контрацептивов (к моему удивлению, пользовательниц соцсетей в большей степени волнует вопрос о прибавке массы тела).

Однако прием современных препаратов повышает риск тромбообразования в 2-3 раза в первые три месяца использования, постепенно сводя его к минимуму при длительном применении, что для здорового человека не опасно.

Чтобы Вы могли ориентироваться, насколько велика опасность, приведу следующие цифры: физиологическая беременность повышает риск тромбозов в 8 раз, а курение более 15 сигарет в день – в 23 раза, причем если беременность – состояние временное, то каждые 10 лет курения ухудшают прогноз на 6,1%, а лишние 10 сигарет прибавляют еще 10,2%. 

К бессмертной цитате Парацельса о дозе хочется также добавить и уместность назначения. Сегодня мы имеем изобилие качественных и безопасных препаратов при их грамотном использовании. В нашей стране, к моему большому сожалению, препарат чаще назначается самостоятельно без обращения к врачу (по совету подруг, «знающих» людей, активно распространяющих свое мнение на женских форумах, но при этом даже не имеющих медицинского образования).  Такой подход и сопряжен, в первую очередь, с развитием осложнений от применения гормональной контрацепции и последующим написанием нелестных отзывов в сети. Гормональный контрацептив, который идеально подходит одной женщине, может совершенно не подходить другой. Выбор препарата (при условии отсутствия жестких противопоказаний к приему комбинированной контрацепции) осуществляется врачом для каждой пациентки индивидуально, после уточнения необходимой доктору информации, с учетом сопутствующих общих и гинекологических заболеваний, данных объективного и инструментальных обследований. 

Пример из практики применения гормональных контрацептивов

На прием к моему коллеге, сосудистому хирургу, обратилась пациентка 42 лет, повышенного питания, длительное время наблюдающаяся у него по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Женщине было предложено оперативное лечение, от которого она упрямо отказывалась в течение двух лет.

Пациентку беспокоили отеки ног, кожные покровы внутренней поверхности левой голени были истончены, пигментированы, что характерно для трофических изменений, возникающих при варикозной болезни. Но основной причиной обращения являлось покраснение и болезненность по ходу поверхностно расположенной, неравномерно утолщенной, извитой вены. Врач диагностировал тромбофлебит поверхностной вены (большой подкожной) на фоне варикозного расширения.

Из опроса больной стало известно, что, несмотря на рекомендации сосудистого хирурга отказаться от вредных привычек и скорректировать образ жизни, пациентка продолжает курить, не занимается физической культурой и не придерживается диеты. А в течение двух месяцев по совету знакомой, которая была довольна гормональным контрацептивом, назначенным ей врачом, самостоятельно начала прием препарата, подобранного для ее подруги.

Пациентка была направлена на консультацию к гинекологу, где комбинированный оральный контрацептив был сразу же отменен в связи с наличием противопоказаний: варикозного расширения вен нижних конечностей и курения в возрасте старше 35 лет. Выяснилось, что женщина гинеколога регулярно не посещает, последняя явка была три года назад. Измерено артериальное давление, произведено пальпаторное исследование молочных желез. Пациентка была осмотрена на кресле, были взяты мазки и выполнено УЗИ органов малого таза. Женщине была предоставлена информация о безопасных для нее вариантах контрацепции и даны рекомендации по модификации образа жизни. Далее лечением пациентки занялся сосудистый хирург, но женщина обещала посетить гинеколога в скором времени для установки внутриматочного контрацептива.

Конечно, основной причиной развившегося тромбофлебита было варикозное расширение вен нижних конечностей, создающее предпосылки для образования тромба (замедленный кровоток и повреждение стенки вен).

Рано или поздно, учитывая факт невыполнения пациенткой рекомендаций врача, подобное осложнение возникло бы и при отсутствии приема гормонального препарата. Но не вызывает сомнений, что прием абсолютно противопоказанного средства ускорил этот процесс, повысив потенциал свертывающей системы крови. Подобные ситуации – далеко не редкость в практике любого врача. Ответственно подходят к своему здоровью единицы. А ведь это – самое дорогое, что есть у каждого. И то, что мы не сможем сберечь, вернуть уже не сможем ни за какие деньги.

Нашей пациентке очень повезло: тромбоз поверхностных вен – неприятное, но не смертельное осложнение. А вот тромбоэмболия легочной артерии, возникающая как следствие тромбоза глубоких вен - грозное состояние, часто заканчивающееся гибелью. Нашу пациентку обследовали, исключили сосудистые проблемы другой локализации, назначали препараты, снижающие активность свертывающей системы крови, в ее ситуации все завершилось благополучно. Но, поверьте, ни один вменяемый доктор не назначит комбинированную контрацепцию в тех ситуациях, когда она противопоказана. 

В каких случаях НЕ подходит гормональная контрацепция?

1. Банально, но любые контрацептивы противопоказаны во время беременности! Пишу я об этом потому, что даже самые надежные методы контрацепции при абсолютно педантичном их применении, к огромному сожалению, могут не выполнить свою основную функцию (об этом напишу ниже). Случаи благополучно завершившейся беременности, развившейся на фоне наличия в полости матки внутриматочного контрацептива – реальность (правда, чаще в таких случаях пациентки обращаются для прерывания беременности). Комбинированная оральная контрацепция – не исключение!!!
2. В период лактации также использование комбинированных препаратов недопустимо, при этом доказана безопасность применения средств, содержащих только гестагены. Поэтому обязательно уточняйте на приеме у гинеколога, что вы кормите грудью. На первичный прием в женской консультации врачу отведено только 22 минуты, а на повторный – всего 15! За это время вам нужно раздеться, расположиться на кресле и одеться. А врачу задать много вопросов, написать кучу документов, осмотреть вас, осуществить забор необходимых анализов и, самое главное, подумать! При постоянном потоке больных, работая в спешке, можно упустить из виду даже очевидные вещи. 
3. Курящим женщинам вообще, а в особенности тем, кто старше 35 лет, также не стоит принимать комбинированные таблетки ввиду повышения вероятности тромбообразования. Пожалуйста, сообщите о том, сколько сигарет в день вы выкуриваете, доктору, который возьмет на себя ответственность за назначенные вам препараты.
4. Тяжелая соматическая патология (болезни печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания, болезни эндокринной системы (сахарный диабет) в состоянии декомпенсации (т.е. когда возможности организма по борьбе с болезнью исчерпаны)) исключает возможность применения данного метода контрацепции. Сюда же отнесу и больных, страдающих онкологическими заболеваниями (рак молочной железы – абсолютное противопоказание). Конечно, врач легко распознает наличие тяжелой патологии, здесь даже говорить ничего не придется. Но в этой категории, как показывает практика, людям не до контрацепции. К сожалению, пациентки обращаются к непрофильному специалисту еще и с гинекологическими проблемами, для коррекции которых комбинированные препараты часто хороши, но, увы, противопоказаны (т.к. могут осложнить течение основного заболевания). Здесь задача - подобрать наиболее безопасный вариант лечения гинекологической патологии. 
5. Не стоит принимать комбинированные таблетки и пациенткам врача – невролога, страдающих головными болями с неврологической симптоматикой и мигренью с аурой. Но, обычно, пациентки говорят об этом с порога, так как боятся принимать какой-либо новый препарат, опасаясь учащения неприятных симптомов.
6. Артериальная гипертензия не всегда сопровождается выраженной клинической симптоматикой (головные боли, головокружение, слабость, повышенная утомляемость), часто остается незамеченной женщинами и выявляется случайно при отсутствии жалоб на профосмотрах. В случае неустановленной ранее гипертонической болезни поможет измерение артериального давления, повышение которого также станет поводом для поиска альтернативного варианта предохранения. 
7. Пожалуй, самая сложная для врача категория женщин, кому использование контрацептивов противопоказано - пациентки, являющиеся носителями тромбогенных мутаций. Дело в том, что исследование полиморфизма генов тромбофилии не входит в программу обязательного медицинского страхования и не назначается врачами без веских на то причин (поэтому человек и подумать не может, что он является носителем мутации), а показатели гемостазиограммы при этом не изменены. Так как оплата генетического анализа идет за счет средств пациента, и не каждая женщина соглашается на исследование, задачей врача является выявить лиц, у которых наличие данных мутаций вероятно и подобрать им более безопасный вариант контрацепции. Вот где нужно быть особенно собранным и внимательным!
8. Длительная иммобилизация (вынужденное обездвиженное положение) – весомая причина для отказа от комбинированных гормональных препаратов, так как иммобилизация, сама по себе увеличивает риск возникновения тромбозов.

Гормональная контрацепция дает 100% защиты?

Гормональная контрацепция, как и любой метод предохранения, не дает 100% защиты от возникновения нежеланной беременности. 

Даже при педантичном отношении к приему препарата, 3 женщины из 1000 за год все же забеременеют. А типичное применение (пропуск таблеток, прием препарата с опозданием в 12 и более часов, отсутствие дополнительных методов контрацепции в течение первой недели использования контрацептива) приводит к тому, что до 9 из 100 пациенток к концу года разочаруются в методе.

Кроме нарушений прописанных в инструкциях к препаратам правил использования причин неэффективности может быть несколько:

• рвота после приема таблетки;
• параллельный прием лекарственных средств, снижающих эффективность метода (антибиотики, противосудорожные средства, противогрибковые препараты);
• параллельный прием веществ, ослабляющих контрацептивный эффект (алкоголь, грейпфрутовый сок и чай со зверобоем);
• также доказано, что генетические особенности пациентки (наличие гена CYP3A7*1C встречается у 5% представительниц прекрасного пола) могут ускорять ферментативный распад действующих веществ контрацептива, что также приведет к неэффективности.

Влияет ли прием КОК на набор веса?

Проанализировав основные причины отрицательных отзывов о препаратах, сообщу, что на первом месте по распространенности стоят заявления женщин о прибавке массы тела, списанное на прием оральных контрацептивов. Здесь могу сказать одно, на сегодняшний день существуют комбинированные препараты с доказанным обратным эффектом.

Ассортимент средств и их производителей, представленных на российском рынке впечатляет. Даже врачу не всегда легко ориентироваться в торговых названиях. Но каждый гинеколог знает какая комбинация действующих веществ для каких состояний подходит.

Ведь чаще комбинированные гормональные препараты назначаются именно с лечебной целью!

Поэтому, возможно, пополневшим женщинам был подобран препарат, основной целью которого, к примеру, является антипролиферативное воздействие на эндометрий (подавление избыточного роста эндометрия) при хорошем профиле безопасности в отношении риска тромбозов, но при этом гестаген, входящий в состав данного препарата, имеет остаточный андрогенный эффект, что и является причиной прибавки веса в таком случае. Здесь доктор преследовал лечебную цель в первую очередь, а не beauty contraception (предохранение от беременности в сочетании с внеконтрацептивным косметическим эффектом).

А возможен и другой сценарий - для лиц, пополневших при приеме контрацептивов, - способствующий снижению веса. Стоит помнить, что наше пищевое поведение очень зависит от гормональных колебаний, чутко реагирующих на воздействие стрессовых (часто аппетит снижен во время переживаний, хотя, бывает и наоборот, все индивидуально), а прием препаратов нивелирует гормональные перепады, женщины становятся ситуаций спокойнее и аппетит улучшается. Или женщина, узнав, что прием таблеток способствует снижению веса, решает, что можно позволить себе лишний кусочек и перестает за собой следить.

Помните, каждый год жизни прибавляет цифры на весах и сантиметры на талии! Это физиология! Наши обменные процессы работают именно таким образом!

И если в 20 лет нам не нужно прилагать особых усилий, чтобы быть стройной, то в 40 лет удержать свой 20-летний вес – сила воли и постоянная работа над собой! 

Влияют ли КОК на либидо?

Спорным в научном сообществе остается вопрос о влиянии комбинированных оральных контрацептивов на сексуальное желание женщины. По данным одних исследователей либидо снижается, а по мнению других, цитирую: «Если Вам не нравится Ваш мужчина, нужно его срочно поменять». Более того, есть данные о повышении сексуального влечения и удовлетворенности за счет усиления любрикации влагалища и «отключения головы» женщины, которой больше не нужно думать о том, как избежать беременности во время полового акта.

Лично мое мнение: так как сексуальное влечение регулируется половыми гормонами (эстрогенами, андрогенами и гестагенами), вводя их извне, конечно, мы изменяем их естественный баланс, по крайней мере в период привыкания организма к новому гормональному фону.

В случае, если моя пациентка жалуется на снижение либидо, четко связывая данный факт именно с приемом контрацептива, мы подбираем альтернативный препарат. Также отмечу и то, что половое влечение женщины очень зависит от поведения ее второй половины и жизненных обстоятельств, и далеко не всегда в отсутствии желания виноваты таблетки, особенно в случае их длительного использования.

И еще пара научных фактов для самостоятельного размышления читателей на данную тему:

• 1) согласно данным анкетирования, снижение полового влечения отмечено у 32% женщин репродуктивного возраста в популяции (имеются ввиду женщины, не принимающие комбинированные оральные контрацептивы);
• 2) треть женщин, участвовавших в эксперименте и принимавших плацебо, уверенные в том, что принимают оральный контрацептив, жаловались на снижение либидо.

Негативные последствия приема КОК

Мажущие кровянистые выделения вне цикла, часто приносящие дискомфорт в первые месяцы использования низкодозированных препаратов – не редкость. К счастью, при отсутствии органических причин, являются временным явлением и легко поддаются коррекции. 

Возможны перепады настроения, раздражительность и даже развитие депрессивных состояний, но эти явления сугубо индивидуальные и достаточно редкие. Коррекция осуществляется либо подбором комбинированного препарата с другими компонентами, либо выбором иного варианта контрацепции.

А вот головные боли и подъем артериального давления, возникшие на фоне приема комбинированного препарата, даже не смотря на отсутствие противопоказаний, повод к подбору иного метода.

К сожалению, волшебной таблетки, подходящей абсолютно каждому, не существует, ни один доктор не сможет спрогнозировать заранее, подойдет ли именно Вам данный контрацептив. Подбор осуществляется индивидуально согласно заданным целям (только контрацепция или контрацепция с лечебным эффектом) и Вашей реакции на прием препарата. 

Как и все в жизни, «медаль» под названием «комбинированная гормональная контрацепция» имеет две стороны, на одной из которых – достоинства метода, а на другой - недостатки. И мастерство врача – наградить данной «медалью» тех, к кому она повернется своей лучшей частью! Осмысленное грамотное назначение – основа приемлемости метода пациентками.

Искренне желаю каждой девушке и женщине, читающей эти строки, подобрать свой идеальный вариант предохранения, получать от жизни удовольствие и рожать только желанных детей!