О ранних сроках беременности

«Беременность неизвестной локализации»

В один из рабочих дней ко мне на прием обратились сразу три девушки с одной и той же проблемой, которую обобщенно можно назвать «беременность неизвестной локализации» (по крайней мере, до момента обращения).

Первой из них уже был установлен диагноз «внематочная беременность» и предложена диагностическая лапароскопия, от которой девушка отказалась.

Вторая пациентка обратилась после проведённой процедуры ЭКО, переживая о недостаточном приросте ХГЧ, со слов репродуктолога, в первые дни после подсадки. Однако на момент обращения ХГЧ был уже очень даже достойный.

Третья пациентка ХГЧ сдавала 7 дней назад, потом уехала из города, возможности проследить его рост не было, поэтому она ориентировалась на яркость второй полоски на мочевых тестах. На прием пациентка пришла в слезах, сообщив, что тест на беременность перестал показывать вторую полоску.

Такие разные женщины обратились с надеждой получить единое заветное заключение – «маточная беременность». Разумеется, у всех беременность была желанная, и ни одна из девушек не предъявляла никаких жалоб. Всех привел страх.

Эмоциональное состояние пациента всегда находит во враче отклик, и я всегда ставлю себя на место пациента. Посмотрела на переживания девушек, и в голову пришла мысль, что если ко мне только за один день обратились трое, то скольким же на самом деле нужны разъяснения!

Могу сказать, что своих пациенток я очень хорошо понимаю. Злую шутку с врачом, конечно, играют знания о том, что бывают внематочные, неразвивающиеся, биохимические беременности, а также самопроизвольные выкидыши, и это только на ранних сроках. Осознавая, что, к сожалению, не всегда всё протекает благополучно, невольно примеряешь печальные состояния на себя. Ну а уж если не посчастливилось, и женщине пришлось пройти через потерю желанной беременности, вполне можно представить, какого рода мысли не дают ей покоя, особенно благодаря пространству «интернет», где кто только что не напишет.

На примерах моих пациенток я расскажу Вам, как мыслит врач, находящийся в поисках Вашей беременности, которую на ранних сроках в конкретный момент времени не так-то легко увидеть даже на самом современном ультразвуковом аппарате. Только вначале я должна пояснить некоторые понятия и определения, без которых быть «на одной волне» с врачом затруднительно.

Расчёт срока беременности

Акушерский срок

Все мы прекрасно знаем, что расчёт срока беременности проводится от первого дня последней менструации. Это классический, исторически сложившийся, акушерский срок. Именно по нему ведется вся медицинская документация (по нему рассчитают предполагаемую дату родов и отправят Вас в декретный отпуск), именно этот срок заложен в программы ультразвуковых аппаратов. Но есть одно маленькое «но». Негласно существует еще один вариант расчёта срока беременности, отчего, собственно, и происходит путаница.

Эмбриональный срок

Классическое акушерство свято чтит первый день последней менструации, а вот эмбриологи привыкли видеть новую жизнь только с момента оплодотворения – соединения мужской и женской половых клеток, до того – это всего лишь яйцеклетка и сперматозоиды. Для того, чтобы в естественных условиях женская и мужская половые клетки соединились, необходима овуляция – выход яйцеклетки из яичника. Поэтому, что эмбриологам до первого дня менструации, для них намного более значимым событием является оплодотворение – слияние женской и мужской клеток! 

Таким образом, эмбриональный срок рассчитывается от момента оплодотворения, что условно совпадает с моментом овуляции. 

Интересно отметить, что я еще застала ультразвуковые таблицы для определения ранних сроков беременности, ориентированные именно на эмбриональный срок. Сегодня их использование строго запрещено.

Разница в сроках при условии, что у женщины регулярный 28-дневный цикл, составляет 2 недели. Эмбриональному сроку 2 недели соответствует акушерский – 4 недели.

Необходимо учитывать отклонения в длительности менструального цикла. Норма продолжительности цикла – от 24 до 38 дней, разумеется, среднестатистически овуляция произойдет в разные дни (когда она на самом деле происходит в каждом конкретном случае известно только Богу).

Примеры расчетов срока беременности

Пример 1

К примеру, у девушки А. цикл 28 дней и первый день последней менструации у нее был 9 апреля. Собственно, от 9 апреля мы и будем отсчитывать наш классический акушерский срок и определять предполагаемую дату родов по нехитрой формуле: прибавим 7 дней и отнимем 3 месяца. Получаем, что 30 апреля у девушки – 3 недели беременности, 28 мая – уже 7 (и т.д.), а предполагаемый срок родов – 16 января. Если же есть необходимость подсчета эмбрионального срока –считаем его от момента овуляции, а это 14 день при 28-дневном цикле. Соответственно, овуляция была 23 апреля, и к 30 апрелю у нас всего 1 неделя, а к 28 маю – всего 5 недель (ровно на 2 недели меньше акушерского срока).

Пример 2

Длительность менструального цикла у девушки Б. составляет 24 дня при той же дате первого дня менструации, тогда срок беременности и родов мы будем считать уже с учетом отклонения цикла от золотой середины на 4 дня в меньшую сторону. Дело в том, что овуляция у девушки Б. должна теоретически происходить на 4 дня раньше – не на 14 (как при 28-дневном цикле), а на 10. Вторая фаза цикла (та, что начинается после момента овуляции), как принято считать, у здоровой женщины стабильная, и должна составлять 14 дней.Считаем: у девушки Б. овуляция произошла 19 апреля – это точка отсчета эмбрионального срока. Акушерский просто рассчитать, прибавив 2 недели. По крайней мере, я пользуюсь именно этим методом. А дату родов рассчитываем так: 7 дней – 4 дня (на которые цикл короче стандартного) = 3. Прибавляем вместо семи теперь 3 дня и так же отнимаем 3 месяца. Ориентировочно ждем появления на свет новой жизни 12 января – что на 4 дня меньше, чем у девушки А. 

Пример 3

И, наконец, девушка В. Первый день последней менструации у нее, как Вы уже догадались, снова 9 апреля, но цикл составляет 38 дней, что превышает наш условный стандарт аж на 10 дней… Но принцип тот же. Овуляция должна была состояться на 24 день ее цикла (38 – 14 дней второй фазы). А это – 3 мая! Можете, представить, там, где в первых двух случаях мы говорили о беременности, здесь всего лишь зреет яйцеклетка! И 17 мая мы будем иметь только 2 эмбриональные недели = 4 акушерских, тогда как, не учти мы большую продолжительность цикла,ожидали бы 5 – 6 недель беременности. А 4 и 5 – 6 недель очень сильно отличаются при ультразвуковом исследовании!

А для расчета предполагаемой даты родов к первому дню последней менструации в случае длительности цикла как у девушки В., мы прибавим уже не 7, а 17 дней и вычтем три месяца. Получаем 26 января, что, собственно, на 10 дней позже в сравнении с датой родов, рассчитанной у девушки А. 

Уровень ХГЧ как маркер срока беременности

Бета субъединица хорионического гонадотропина человека (бета ХГЧ)– гормон, вырабатываемый трофобластом – оболочкой бластоцисты – одной из стадий нашего с Вами развития – уже на 6 – 8 сутки! Поэтому, обратите внимание на то, что в графе «норма» нет одной недели беременности: оплодотворение произошло, но первые 7 дней – то есть до 21 дня цикла этого достоверного маркера беременности в крови еще нет! 

 ХГЧ – самый чувствительный маркер. Ни один тест на беременность так быстро, как материнская кровь на появление новой жизни не отреагирует. Что там говорить, для любого врача отрицательный тест – далеко не 100% гарантия отсутствия беременности, поэтому мы Вас и заставляем сдавать кровь, а не мочу (хотя второе, бесспорно, менее болезненно). Кроме того, кровь показывает количественный, а не качественный показатель, что крайне ценно в ситуациях, требующих динамического наблюдения. 

И самое главное! Уровни ХГЧ ориентированы на эмбриональный срок, отличающийся от акушерского ровно на 2 недели в меньшую сторону! Поэтому, если возникла нестыковка – не паникуйте, а просто имейте этот факт ввиду. 

Получается, две акушерские недели беременности – это не что иное, как момент оплодотворения, то есть, по сути, момент создания жизни, но еще не ее существования. И в первые две акушерские недели, по факту, никакой новой жизни еще нет, есть яйцеклетка и есть счастливчик-сперматозоид. Вот так – то!

И ничего в этом непонятного нет для думающего специалиста! Практикующие врачи, зная эти особенности, спокойно прибавляют к эмбриональному сроку 2 недели – и получают акушерский. 

Клинический случай №1

В постановке срока беременности и расчёте даты родов мы с Вами уже профи. Но теперь посмотрим, как теория реализуется в практику. Мы – женщины, у нас может случиться что угодно и когда угодно! А может ли произойти поздняя овуляция (не на 14 день, а, к примеру, на 21) при обычно регулярном 28-дневном цикле? Практика показывает, что может! Как правило, конечно, такая ситуация возникает у пациенток с изначально нерегулярным циклом, но и женщины с циклом, точным «как часы», далеко не застрахованы от случайного сбоя. Наша репродуктивная система устроена крайне сложно, и существует много факторов, способных повлиять на идеальный баланс.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - большое подспорье, все четко расставляющее по своим местам. Сегодня оно более значимо в постановке срока беременности, потому что общие правила расчёта не всегда справедливы для каждого конкретного случая, а аппарат – машина, очень четко при правильном использовании вычисляющая срок по миллиметрам. 

Но в первую очередь на ранних сроках УЗИ нам нужно для того, чтобы увидеть, где наше плодное яйцо локализуется. При нормальной беременности – в полости матки. Но бывает и так, что плодное яйцо прикрепляется где-то еще, тогда говорят о внематочной беременности. Название говорит само за себя – где угодно, но не в полости матки. Именно с этим, пожалуй, самым опасным в контексте беременности раннего срока состоянием, прежде всего, мы и проводим дифференциальный диагноз, в случае если должны бы увидеть в полости матки плодное яйцо, а не увидели. Понятно, что диагноз не вызовет сомнений при визуализации виновника материнских беспокойств в маточной трубе – наиболее типичном месте. А если нигде его нет?!

И здесь врач ультразвуковой диагностики должен хорошо уметь считать срок беременности и ориентироваться в темпах прироста ХГЧ, чтобы не сделать поспешных выводов и не дать ложное заключение, на основании которого гинеколог также может принять неверное решение. Так, к примеру, случилось с моей первой пациенткой.

Итак, пациентка номер один обратилась с предположительным диагнозом "внематочная беременность", установленным неделю назад ввиду того, что на пяти днях задержки при ее 28-дневном цикле в полости матки плодного яйца врач ультразвуковой диагностики не увидел. Должен был? Да, если срок 5 недель, то должен.

Собираю анамнез: одни роды и одна неразвивающаяся беременность в сроке 8 недель, которую удалили инструментально путём выскабливания полости матки. Сегодня до 9 акушерских недель прерывать неразвивающаяся беременность («замершую») стараются медикаментозно, разумеется, если нет противопоказаний. Такой метод влечет меньше осложнений при последующих беременностях. А я уже держу в голове возможные проблемы с эндометрием - слизистой, выстилающей полость матки куда и происходит погружение плодного яйца и беру себе на заметку, что и биохимическая беременность здесь возможна.

В момент проведения первого УЗИ акушерский срок составил 4 недели и 5 дней (почти 3 эмбриональных).Разумеется, доктор ультразвуковой диагностики выполнял исследование, не имея результаты ХГЧ на руках – они приходят в лучшем случае вечером, а порою только на следующий день. Поэтому, несмотря на то что в проекции маточных труб и яичников ничего настораживающего врач не увидел, он также и не нашел признаков беременности в полости матки, вот и не смог исключить внематочную беременность. Конечно, при отсутствии у пациентки жалоб, такое состояние следует трактовать как беременность неизвестной локализации – то есть биохимические признаки беременности есть, но самого плодного яйца мы нигде не видим. Далее может быть все, что угодно: наилучший вариант – маточная беременность, но врач всегда держит в голове и другие возможные исходы, потому оставляет пациентку под динамическим наблюдением – на связи.

Я по сравнению с врачами, осматривавшими пациентку в первый раз, находилась в куда более привилегированном положении. У меня уже было на руках значение ХГЧ, назначенное коллегами, составившее 88,2 мМЕ/млв день первой явки пациентки и фора в 8 дней.

Вот честный пример анализа моей пациентки.

От первого дня последней менструации на момент обращения ко мне у пациентки должно было быть 6 недель беременности, а в 6 недель врач ультразвуковой диагностики должен увидеть плодное яйцо средним диаметром 14,5 мм (средний внутреннийдиаметрплодного яйца- СВД в Вашем ультразвуковом заключении), и эмбриончик – 5,4 мм (копчиково-теменной размер – КТР в протоколе исследования), более того, уже вполне должно определяется сердцебиение! И еще обязательно визуализируется желточный мешок (ЖМ) примерно 3 мм в диаметре.

Картина, которую я ожидала увидеть, должна бы быть такой (на примере другой пациентки):

Но я увидела в полости матки анэхогенное (черное при УЗИ, соответствует жидкости) образование 6,2*4,1*5,3 мм, без четко различимых внутренних структур, но имеющее ободок повышенной эхогенности (белый при УЗИ, соответствует тканям повышенной плотности), что характерно для плодного яйца. И это крайне похоже на маточную беременность, но в эмбриональном сроке 2 недели (4 недели – акушерский срок). 

Снимок из личного архива, SumsungMedisonSH-40

И, поверьте, такая ситуация – далеко не редкость. Могу ли я при такой ультразвуковой картине на 100% гарантировать пациентке, что вижу именно маточную беременность? Нет, ведь бывает и «ложное» плодное яйцо при внематочной беременности. Разумеется, они имеют отличия, и опытный доктор их различит. Но, поверьте, гораздо спокойнее, когда внутри плодного яйца определяются сам эмбрион и желточный мешок, а увидеть это можно будет через неделю (5 акушерских недель). И еще спокойнее будет, когда появится сердцебиение – в 6 акушерских недель. Тогда у Вас будет полная гарантия не просто маточной беременности, а успешно развивающейся нормальной беременности!

После УЗИ, пациентка сдала ХГЧ, результат которого мы знали к вечеру: 1122мМЕ/мл, что в точности соответствует ультразвуковой картине. И конечно же, в полости матки мы увидели именно маленькое чудо. Так как у девушки уже была замершая беременность, она, конечно же пришла еще раз, чтобы услышать и увидеть заветное сердцебиение.Хотя я, как врач, на этом совершенно не настаивала. И вот, собственно, изображение счастья спустя пару недель, уже даже с сердцебиением!

Снимки из личного архива, SumsungMedisonSH-40. Беременность 6 -7 недель.

Клинический случай №2.

В ситуации же с экстракорпоральным оплодотворением путаницы со сроком беременности теоретически быть не должно, так как мы знаем и дату пункции и забора яйцеклетки, и дату оплодотворения, и число дней, прошедших от момента оплодотворения до подсадки/заморозки эмбриона.

Как раз второй пациентке, обратившейся для выполнения УЗИ, провели процедуру переноса размороженного 5-дневного эмбриона 01.10.21. ХГЧ от 27.10.21 показывал убедительную цифру в 1130 мМЕ/мл, и я, понимая, что к моменту осмотра его уровень еще подрос, сложив факт отсутствия каких-либо жалоб, уже с большой долей вероятности предполагаю найти плодное яйцо именно в полости матки.

Теперь о том, соотносится ли уровень ХГЧ со сроком. Считаем: 01.10.– эмбриону 5 дней, значит, оплодотворение формально приходится на 26.09.21 (пункцию фолликулов и забор яйцеклеток проводили в другом цикле). Первый день последней менструации девушка не вспомнила (что очень странно, обычно пациентки из этой категории все помнят по часам), ну и ладно, эмбриональный срок считаю от 26.09.21, так как это формальная дата оплодотворения. Считаю, на момент обращения эмбриональный срок – 4 – 5 недель. ХГЧ, действительно, при таком сроке должен был бы быть больше 2500, как и отметил репродуктолог, направивший пациентку на УЗИ. Выполняем УЗИ: картина практически такая же, как и у предыдущей пациентки, даже ярче, при совсем ненамного больших цифрах ХГЧ. Размеры плодного яйца соответствуют 4 неделям, а их бы должно быть уже 6 – 7! На примере другого исследования показываю Вам, что я ждала увидеть.

Снимки из личного архива, HitachiF37: КТР 7,4 и 8 мм соответственно, соответствующие сроку 6 – 7 недель

А вот, что увидела:

Снимок из личного архива, SumsungMedisonSH-40. Маточная беременность малого срока

Врачи всегда относятся с большим пониманием к пациенткам, вынужденным обращаться к вспомогательным репродуктивным технологиям. Часто это отчаявшиеся, много пережившие или просто очень долго ожидавшие не наступившую беременность женщины. Поэтому первых результатов ХГЧ и УЗИ они ждут с трепетом, переживая за каждый взгляд и каждое слово врача. 

О чем я думаю? При естественном зачатии, как Вы уже поняли по примеру первой пациентки, такое бывает, а вот для ЭКО это крайне нехарактерно. Промелькнули мысли о замершей – остановившейся в развитии беременности, но у девушки не было на руках всех сданных ХГЧ, а сдавала она явно не единожды, и порою случаются необъяснимые вещи, поэтому мои мысли остались при мне.Я попросила ее принести все анализы и сдать еще,назначила контроль через неделю.

Пациентка очень дисциплинирована, в назначенный день принесла мне все анализы (те, что она сдавала с самого начала по рекомендации репродуктолога, и новый) по которым мы сложили картину прибавки ХГЧ: врач-репродуктолог переживал не зря.

13.10. - 39,46 мМЕ/мл

15.10. – 34,46 мМЕ/мл

17.10. – 58,67мМЕ/мл

19.10. – 113,6 мМЕ/мл

21.10. – 278,2мМЕ/мл

23.10. – 576,3мМЕ/мл

27.10. - 1130 мМЕ/мл  

30.10. - 2594,0 мМЕ/мл  

В норме каждые 2 дня ХГЧ удваивается (в идеале, увеличивается на 63 – 66%). С самого начала бросается в глаза критическое несоответствие динамики прироста ХГЧ: уровень от 15.10 ниже уровня от 13.10! Правда, анализы были сданы в разных лабораториях, но такое расхождение вряд ли можно объяснить разницей в реагентах и технике проведения исследования. 17.10., 19.10 – прирост снова неадекватен (лаборатория – та же, что и от 15.10). 21.10, 23.10 – более-менее, но уровень 27.10. минимально должен быть 1730! Ну и 30.10 - минимум 3400!

При этом ультразвуковая картина изменилась. 

Снимок из личного архива, SumsungMedisonSH-40. Маточная беременность 4 – 5 недель

Маленькая жидкостная полость (СВД 2,4 мм) спустя неделю превратилась в полость побольше (СВД 7,1 мм), соответствующую почти 5 неделям беременности. Конечно, СВД я надеялась увидеть минимум 8мм, но даже не это главное: никаких внутренних структур, которые уже положено было видеть, я не разглядела. Ни желточного мешка, ни самого эмбриона…Просто пустая полость, заполненная жидкостью.

Разумеется, я рассказала пациентке о своих подозрениях. Но, можно ли сейчас поставить точку и уверенно сказать, что это замершая беременность?! Здравый смысл говорит, да, только посмотрите, доктор, на ХГЧ! Рекомендации, которыми пользуются врачи ультразвуковой диагностики – нет, так как размер плодного яйца еще слишком мал для подобного вердикта. К тому же, ведет пациентку репродуктолог, я лишь пишу в заключении, что требуется исследование повторить, так как исключить анэмбрионию не могу. Отпускаю взволнованную девушку еще на неделю.

Анэмбриония – один из вариантов неразвивающейся беременности, когда эмбрион отсутствует. То есть на каком – то этапе что – то пошло не так:часть клеток живут и делятся, как ни в чем не бывало, а часть (ответственные за сам эмбрион и желточный мешок, в данном случае) – или изначально не были предусмотрены, или остановились в своем развитии.

Последнее УЗИ, к сожалению, подтвердило факт отсутствия эмбриона, хотя, как видите, плодное яйцо значимо подросло, вполне нормально для разницы в неделю, но ни желточного мешка, ни эмбриона, в какой бы проекции я не выводила матку нет. Я записываю видео и обязательно выполняю снимки в нескольких проекциях, консультирую случай дистанционно с более опытной коллегой, понимая значимость и последствия моего заключения. 

Снимки из личного архива, SumsungMedisonSH-40. Беременность 6 недель по СВД, анэмбриония

Пациентка обратилась уже с жалобами: три дня ее беспокоили мажущие кровянистые выделения из половых путей, по назначению репродуколога она принимала кровеостанавливающее. Она уже была морально готова получить заключение: «больше данных за неразвивающуюся беременность по типу анэмбрионии». В рекомендациях к заключению я все равно обязана была указать контроль в динамике (СВД был менее прописанного в клинических рекомендациях), но, откровенно говоря, сомнений не было никаких. Пообщаться вживую с репродуктологом и узнать, будут ли они с пациенткой еще повторять УЗИ, мне не удалось, коллега была из другого города. Пациентка отписалась через два дня, рассказав, что через сутки кровотечение усилилось и произошел самопроизвольный выкидыш. Это была вторая неудачная попытка ЭКО у нашей героини. Я искренне пожелала ей, чтобы третья - обязательно увенчалась успехом! Уверена, мы скоро встретимся, и заключение мое будет с совсем другим содержанием!

Клинический случай №3.

И вот история третьей пациентки. Предыдущая желанная беременность, возникшая после нескольких лет попыток забеременеть и колоссального труда по снижению веса (пациентке удалось похудеть на 30 кг), обернулась внематочной. Женщину прооперировали лапароскопическим доступом, выполнив «выдавливание» плодного яйца из маточной трубы, тем самым сохранив ее. 

Отношение к операциям, сохраняющим маточные трубы (сюда также относится сальпинготомия – рассечение маточной трубы над неудачно прикрепившимся плодным яйцом и эвакуация его из горе-плодовместилища), сегодня неоднозначное. Дело в том, что велик процент повторной внематочной беременности в той же трубе. Риск возрастает по самым оптимистичным прогнозам в 8,3 раза. Поэтому в наших регламентирующих документах написано, что предпочтительнее выполнить сальпингоэктомию – операцию по удалению маточной трубы вместе с нерадивым плодным яйцом. Пациентки же, зачастую просят доктора оставить трубу на месте в надежде на то, что она все же выполнит свою функцию в следующий раз. Но нужно помнить, что внематочная беременность чаще – не роковое стечение неблагоприятных обстоятельств, а закономерный результат гинекологических болезней, чаще всего воспалительного рода. И если предпосылки к возникновению данного осложнения беременности были изначально, то они мало того, что никуда не исчезнут, но еще и усугубятся фактом оперативного вмешательства. Поэтому, нужно подходить разумно. Врач всегда будет стараться сделать так, как Вы его просили, однако есть ситуации, когда он просто технически не сможет оставить маточную трубу: при нестабильном состоянии пациентки, продолжающемся кровотечении, исходном разрыве плодовместилища и больших размерах плодного яйца. До операции сориентироваться возможно: если пациентка теряет сознание, у нее тахикардия, низкий гемоглобин, учащенное дыхание... тут вообще показания к лапаротомии – открытому доступу и сальпингоэктомии, а также при стабильном состоянии пациентки – при больших размерах плодного яйца и наличии значимого количества свободной жидкости в позадиматочном пространстве при УЗИ и высоком уровне ХГЧ – более 3000 – вероятность удаления трубы велика. Конечно, все решается индивидуально и непосредственно хирургом, выполняющим операцию.

Итак, держу в голове, что и повтор неблагоприятного сценария возможен, но радует отсутствие клинических проявлений внематочной беременности – нет ни болей, ни мажущих темных кровянистых выделений. Огорчает лишь то, что полоска больше не определяется на тесте, который девушка держит дрожащими руками. 

Тест на беременность пациентка сделала еще до задержки: на 30 день цикла, который у нее 32 дня: очень ждала. На момент обращения акушерский срок беременности –6 недель, понимаю, что цикл длиннее стандарта на 4 дня, в итоге готовлюсь увидеть срок меньше: 5 – 6 недель. 

Выполняю УЗИ, в полости вижу анэхогенные включения, причем даже парочку, но без гиперэхогенного ободка… Может, и ложное плодное яйцо (скопление жидкости в полости матки, напоминающее плодное яйцо), может и вовсе – скопление секрета в просвете желез эндометрия. Убедительно плодного яйца в полости матки нет. 

Снимок из личного архива, SumsungMedisonSH-40.Эндометрий второй фазы, убедительные данные за маточную беременность отсутствуют

С трепетом перевожу датчик в сторону, где была внематочная…Желтое тело – то, что остается после овуляции – выхода яйцеклетки, именно с этой стороны (напрягает еще больше). С пристрастием рассматриваю контуры яичника, нет ли чего подозрительного рядом с ним…Нет! 

ХГЧ на 36 день продлившегося цикла–215 мМЕ/мл, а на 38 – 338,2 мМЕ/мл (прирост низкий – должен быть более 430 мМЕ/мл), потом тесты были положительными… На 43 день – тест отрицательный, и плодного яйца я нигде не нахожу. А это может означать, что беременность прекратила свое развитие на очень раннем сроке. Вопрос только, где она это сделала. Но на таком уровне ХГЧ ни один ультразвуковой аппарат не увидит плодное яйцо!

Врачи ультразвуковой диагностики дежурных стационаров могут со мной поспорить! Ведь внематочную беременность можно увидеть и на уровне ХГЧ 300, да и при цифрах ниже, мы не раз выносили такое заключение… Да, можно увидеть, но не собственно плодное яйцо, а фрагмент маточной трубы, заполненный жидкой кровью и сгустками. Плодное яйцо – пытается погрузиться в децидуальную ткань – пышную «подушку», наполненную питательными веществами и находящуюся в полости матки, которой в трубе, разумеется, нет. В итоге стенка трубы разрушается, начинается кровотечение. Само же плодное яйцо 100% доступно визуализации при уровне ХГЧ более 1000мМЕ/мл. 

Пациентка обратилась ко мне, поэтому здесь я, в первую очередь, гинеколог, а не врач ультразвуковой диагностики. В этом случае обстоятельства трактую как биохимическую беременность – ситуацию, когда факт беременности был установлен только по ХГЧ, а само плодное яйцо еще никто нигде не видел. Отправляю сдавать кровь на бета-ХГЧ. Вечером отписывается: всего 77мМЕ/мл.Отменяю дюфастон, так как сохранять уже нечего. Через день начинаются кровянистые выделения, по объему как обычная менструация. Это хороший знак. Если бы неразвивающаяся беременность была в трубе, была бы длительно непрекращающаяся «мазня». Выдыхаю и успокаиваю пациентку. Выполняем для всеобщего спокойствия УЗИ после окончания кровянистых выделений, отслеживаем падение ХГЧ до нормального уровня вне беременности.

Снимок из личного архива, SumsungMedisonSH-40. Нормальная картина эндометрия сразу после окончания менструации

Всего лишь биохимическая беременность, которой заканчивается до 30% зачатий в популяции! Просто те, кто не настрадался, не всегда придают значение небольшим задержкам и не делают тесты на беременность на 28 день цикла, вот и спят спокойно, даже не догадываясь о неудачной попытке создания новой жизни.

Уверена, что в ближайшее время все будет хорошо! Ведь дисциплинированные и целеустремленные рано или поздно своего всегда добиваются! Отдав рекомендации по прегравидарной подготовке, желаю пациентке успехов!