Контрацепция в период грудного вскармливания

Предупреждение нежелательной беременности в первые месяцы после рождения ребенка является важнейшим фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Согласно данным современных исследований, для большинства родильниц (около 80%) беременность в ближайшие годы после рождения ребенка нежелательна: среди них женщины, которые хотели бы отсрочить последующее зачатие на 2 года и более, и те, кто в последующем не планируют деторождение вовсе. Около 10% всех незапланированных беременностей приходится на первые 2 года после родов. Ни для кого не секрет, что медицинский аборт является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом, приводящим к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе женщины.

Когда стоит возобновить половую жизнь после родов?

К числу важнейших гигиенических мероприятий послеродового периода относят отказ от половой жизни в течение 6-8 недель после родов. В этот период высок риск инфицирования при половом контакте в связи с неполным заживлением поврежденных тканей родовых путей, рыхлостью слизистых оболочек влагалища и шейки матки, незаконченным формированием наружного зева шейки матки, недостаточной функцией слизистой цервикального канала.

Через 6-8 недель после родов (а при появлении жалоб – раньше) женщине необходимо посетить акушера-гинеколога для решения вопроса о возможности возобновления половой жизни и подбора метода контрацепции. Однако, около 26% родильниц становятся сексуально активными в течение первых 6 недель после родов, то есть каждая четвертая родившая женщина не соблюдает рекомендации врача по воздержанию от половой жизни.

Несмотря на то что полное восстановление репродуктивных органов происходит в течение 6-8 недель, для восстановления всего организма женщины после родов необходимо около 1,5-2 лет. Потому, оптимальным интергенетическим интервалом (период времени между двумя последовательными родами) считают 24+9 месяцев. То есть следующую беременность необходимо планировать не ранее, чем через 2 года после рождения ребенка.

Короткий промежуток между последовательными родами значительно повышает риск врожденных пороков развития плода, смерти плода или новорожденного, преждевременных родов, гипотрофии и незрелости ребенка, заболеваний новорожденного и матери.

24 месяца достаточно не только для восстановления матерей после самостоятельных родов, но и для женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Таким образом, среди женщин активного репродуктивного возраста мамы после родов особо остро нуждаются в правильном и своевременном консультировании по вопросам контрацепции.

Клинический случай

Необходимость обязательного соблюдения данных врачом рекомендаций и визита к акушеру-гинекологу по истечении 6-8 недель после родов ярко демонстрирует следующий случай, который произошел с реальной пациенткой в реальной жизни.

Пациентка Р., 34 года. В июле 2018 года роды 3, срочные (в сроке 40 недель), нормальные. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен наличием фибромиомы матки, которая диагностирована во время беременности (к моменту родов фиброматозный узел достиг в диаметре 10 см). При выписке родильницы из родильного дома акушером-гинекологом были даны рекомендации, в том числе посещение акушера-гинеколога женской консультации и контроль УЗИ матки ч/з 6 недель (при появлении жалоб – ранее). В рекомендованный срок женщина не посетила врача, ссылаясь на свою занятость (трое детей, один из которых грудничок).

В октябре 2018 года пациентка обратилась с жалобами на выделения из половых путей с неприятным запахом. При осмотре был диагностирован родившийся во влагалище некротизированный миоматозный узел грязно-серого цвета, источавший зловонный запах, ткани влагалища с выраженными воспалительными изменениями. В экстренном порядке пациентка была прооперирована. Послеоперационный период протекал тяжело ввиду изменения тканей влагалища на фоне инфицирования. Пациентка длительное время получала лечение в условиях многопрофильной больницы. Исход данного случая благоприятный во многом благодаря высококвалифицированным специалистам. Однако, данной ситуации можно было избежать при соблюдении женщиной рекомендаций, данных акушером-гинекологом родильного дома. Женщине (а матери троих детей – особенно), откладывая визит к врачу, нужно вспоминать простую истину: в доме, где счастлива и здорова мама, счастливы все члены семьи.

Имеет ли какие-либо особенности контрацепция после операции кесарева сечения?

У пациенток после кесарева сечения контрацепция приобретает особую значимость. Как прерывание, так и сохранение преждевременно наступившей нежеланной беременности в оперированной матке может привести к тяжелым осложнениям.

Сохранение такой беременности может повлечь за собой возникновение ситуаций, которые могут стоить женщине и ее ребенку не только здоровья, но и жизни. К таким осложнениям относят разрыв матки в результате несостоятельности рубца и врастание плаценты в область рубца. Указанные осложнения могут привести к потере репродуктивной функции в результате экстирпации (удаления) матки и летальному исходу.

Медицинское прерывание такой беременности в период времени до 1 года после операции приводит к нарушению формирования рубца на матке, что негативно отразится на исходе последующей желанной беременности и на родах.

Разрешенные во время грудного вскармливания методы контрацепции не зависят от способа родоразрешения матери: операция кесарево сечение или естественные роды.

Клинический случай

Несмотря на рекомендации врачей, часто женщина думает: «Со мной этого не случится. Это все редкие случаи где-то там далеко». На самом деле, это все происходит рядом с нами и может случиться с любой из женщин, у которой наступила беременность в течение 1-2 лет с момента операции кесарева сечения. Безусловно, от осложнений беременности и родов не застрахован никто, но у данной категории пациенток вероятность их наступления значительно выше. 

Опасность возможных осложнений отражает следующий клинический случай, который, к счастью, завершился относительно благополучно. Относительно, потому что молодая женщина лишилась детородного органа – матки; благополучно, так как женщине и ее ребенку спасли жизнь. Итак, пациентка Н., 30 лет, срок беременности 28 недель, доставлена бригадой скорой помощи в перинатальный центр с жалобами на умеренные боли внизу живота, повышенный тонус матки в течение последних двух часов, тошноту. Женщина состояла на учете в женской консультации. Данная беременность третья: первая беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на сроке 7 недель (2014 г.), вторая беременность завершилась путем операции кесарева сечения в сроке 37 недель (2017 г.), третья беременность – настоящая (2018 г.). После осмотра пациентки и проведения УЗИ был выставлен диагноз: беременность 26-27 недель. Оперированная матка. Подозрение на разрыв матки по рубцу. Во время операции разрыв матки подтвердился: в стенке матки имелся дефект диаметром около 3 см. Кроме того, имело место прорастание плаценты не только через всю толщу передней стенки матки, но и задней стенки мочевого пузыря. В связи с врастанием плаценты объем операции был расширен до экстирпации (удаления) матки без придатков и пластики мочевого пузыря. Операция сопровождалась значительными техническими трудностями ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Кровопотеря составила более 3 литров. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 14 сутки была выписана из стационара, но на этом ее история не закончена: впереди у нее длительный реабилитационный период.

Уникальность данного случая в том, что у одной пациентки имели место два вида осложнений, ассоциированных с ранним наступлением беременности в оперированной матке: разрыв матки и врастание плаценты. Большая удача, что женщина поступила именно в перинатальный центр, который находится в составе многопрофильной больницы, где работают профессионалы высокого уровня, и имеется возможность привлечь специалистов разных профилей в любое время суток.

Естественные методы контрацепции: возможно ли использование в послеродовом периоде?

К естественным методам контрацепции относят:

• прерванный половой акт,
• измерение ректальной температуры,
• календарный метод,
• исследование характера шеечной слизи.

Такие методы имеют низкую эффективность: не более 50% при условии соблюдения всех правил. У лактирующих женщин срок овуляции и характер слизи трудно интерпретировать до восстановления регулярного менструального цикла. Подъемы базальной температуры в ранние утренние часы являются ненадежными из-за ночных пробуждений мамы на кормление ребенка. Таким образом, использовать методы естественного планирования семьи кормящим мамам нецелесообразно.

Метод лактационной аменореи: кому подходит?

Метод лактационной аменореи основан на отсутствии менструаций во время грудного вскармливания.

Механизм контрацептивного действия данного метода основан на подавлении созревания фолликулов и отсутствии овуляции (выхода яйцеклетки) в яичниках кормящей мамы в ответ на изменение уровня и ритма выделения пролактина (гормона, отвечающего за становление и поддержание лактации), который нарушает импульсную секрецию половых гормонов (эстрогенов и прогестерона).

Частая и непрерывная стимуляция соска при прикладывании ребенка к груди способствуют выработке пролактина, подавляющего овуляцию, без которой не может быть оплодотворения и, соответственно, беременности. На вероятность наступления беременности влияет и кратность, и продолжительность кормления: аменорея (отсутствие менструаций) может поддерживаться короткими, но частыми кормлениями, также как длительными и редкими.

Лактирующая женщина временно теряет способность к зачатию в течение полугода после родоразрешения.

Данный срок обусловлен тем, что в этом возрасте ребенка рекомендовано введение прикорма, уменьшается кратность кормлений грудью за счет удлинения интервалов времени между кормлениями, а вместе с тем повышается вероятность восстановления менструальной функции. У матерей, кормящих грудью нерегулярно, возможна овуляция и, соответственно, наступление беременности. Способ родоразрешения, стрессовые ситуации, наличие болезней также могут влиять на восстановление менструаций и овуляции после родов. В естественной регуляции фертильности (способности к зачатию) аменорея, обусловленная длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль.

Таким образом, метод лактационной аменореи эффективен только первые 6 месяцев после родоразрешения при строгом соблюдении следующих условий:

• эксклюзивное грудное вскармливание ребенка (без допаиваний и докорма) по требованию, но не реже, чем каждые 3-4 часа днем с максимальным ночным промежутком не более 6 часов;
• отсутствие менструаций (кровянистые выделения, закончившиеся и вновь начавшиеся до 56 дня после родов, являются эпизодом восстановления и не считаются менструацией).

При соблюдении всех условий эффективность метода достаточно высока и составляет 98%, то есть лишь 2 женщины из 100, использующих данный метод, забеременеют. Когда хотя бы одно из условий данного метода не будет соблюдаться, женщине необходимо перейти на другой метод контрацепции.

Метод лактационной аменореи имеет следующие преимущества:

• высокая эффективность в первые 6 месяцев после рождения ребенка (98%);
• отсутствие связи с половым актом;
• отсутствие противопоказаний и побочных эффектов;
• доступность для всех без исключения кормящих женщин;
• экономически выгоден.

Недостатками метода лактационной аменореи являются:

• необходимость постоянного нахождения с ребенком;
• строгое соблюдение всех требований к применению метода;
• возможность кратковременного использования (до возобновления менструаций и не более 6 месяцев после родов);
• необходимость сочетания с другими методами контрацепции во время лактационных кризов (временное уменьшение количества молока, обусловленное физиологическими причинами);
• отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем.

Метод лактационной аменореи – временный метод планирования семьи.

Несмотря на то что указанный метод обладает рядом преимуществ, для многих современных женщин он оказывается недостаточно эффективным. Это связано преимущественно с социальными причинами, препятствующими эксклюзивному грудному вскармливанию по требованию (работа или учеба кормящих матерей, доступность и разрекламированность детских питательных смесей и другие).

Беременность возможна в следующих случаях:

• при восстановлении менструации: любые кровянистые выделения из половых путей после 56 дня после родов (даже если эти выделения не похожи на обычные менструации) являются предупреждением, что фертильность восстанавливается;
• при введении прикорма или питья ребенку;
• при изменении режима грудного вскармливания (возвращение на работу или прекращение ночных кормлений);
• при исполнении ребенку 6 месяцев (даже если менструации не возобновились).

Если произошло что-либо из вышеперечисленного, необходимо использовать дополнительный метод контрацепции.

Барьерные методы контрацепции: больше не актуальны?

К барьерным методам контрацепции относят:

• презервативы;
• влагалищные диафрагмы;
• шеечные колпачки;
• спермициды.

В основе их действия лежит создание препятствия на пути сперматозоидов и/или подавление их активности при попадании во влагалище.

С появлением более надежных методов контрацепции барьерные противозачаточные средства стали пользоваться меньшей популярностью.

Однако следует отметить, что единственным способом снижения вероятности (а в некоторых случаях предотвращения) передачи инфекций, передающихся половым путем, от одного партнера к другому является использование во время полового акта презерватива.

В эпоху широкого распространения различных заболеваний таких как генитальный герпес, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, гепатит В и прочих, во всем мире все большее число людей вновь возвращаются к использованию данного способа предохранения от нежелательной беременности. В период грудного вскармливания, когда организм женщины крайне уязвим, это особенно актуально. Кроме того, презервативы со смазкой и спермициды решают проблему сухости во влагалище, которая нередко имеет место у кормящих женщин.

Эффективность барьерных методов ниже, чем других видов контрацепции, однако в период грудного вскармливания (когда фертильность снижена) правильное и регулярное их использование обеспечивает адекватную защиту от нежелательной беременности.

Гормональная контрацепция: гормоны отрицательно влияют на грудного ребенка – миф или реальность?

Гормональная контрацепция относится к самым эффективным обратимым методам контрацепции. Одним из важнейших аспектов вопроса послеродовой контрацепции является вероятность влияния контрацептивов на качество грудного молока, рост и развитие ребенка.

В период грудного вскармливания к гормональной контрацепции предъявляются дополнительные требования, основными из которых являются: безопасность для матери и ее ребенка, а также отсутствие негативного влияния на процесс лактации.

Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты, противопоказаны к использованию женщиной в период грудного вскармливания. Это обусловлено возможностью эстрогенов оказывать влияние на метаболические процессы, способствовать возникновению артериальных и венозных тромбозов у матерей (особенно после оперативного родоразрешения или осложненных родов). Кроме того, эстрогены оказывают ингибирующее действие на лактацию и могут влиять на развитие печени и головного мозга новорожденных.

В период лактации женщины могут использовать (после консультации врача акушера-гинеколога) чисто прогестиновые препараты, которые практически не оказывают влияния на метаболизм организма кормящей мамы и не изменяют качество и объем грудного молока. Существуют данные, согласно которым гестагены способствуют высвобождению пролактина, что может приводить к усилению лактации.

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор прогестиновых (гестагенных) препаратов на любой вкус и кошелек.

Гормональные контрацептивы различаются не только по цене, но и по способу использования:

• перорально (таблетированные формы),
• инъекционно,
• подкожно (в виде имплантов),
• внутриматочно (системы, спирали).

Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам послеродовой контрацепции. Однако единого мнения по поводу времени введения контрацептива в матку специалисты до сих пор не достигли. Сторонники раннего использования внутриматочной системы считают, что после самостоятельных родов контрацептив необходимо вводить в постплацентарный период (в течение 10 минут после рождения последа) или в течение 48 часов после родов, при родах путем кесарева сечения – в момент операции.

Введение контрацептива сразу после неосложненных родов имеет ряд положительных моментов:

• во-первых, данная процедура проводится в стерильных условиях родильного дома;
• во-вторых, пациентка после родов находится под наблюдением врачей в условиях стационара, где имеется все необходимое для своевременного оказания квалифицированной помощи в случае развития осложнений (перфорация, кровотечение);
• в-третьих, введение системы сразу после родов не изменяет характер лохий (послеродовые выделения из влагалища), инволюцию (обратное развитие) матки и продолжительность послеродовой госпитализации;
• в-четвертых, пациентке нет необходимости повторно обращаться к врачу для постановки внутриматочной системы, имея на руках грудного ребенка.

Другие специалисты придерживаются мнения, что в послеродовом периоде основное внимание должно быть направлено на профилактику осложнений, а выбор и введение контрацептива необходимо отложить на более поздний период (спустя 6-8 недель после родов). Существенными недостатками раннего введения контрацептива в полость матки являются повышенный риск экспульсии (выпадения) системы, диагностические ошибки при проведении планового ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде.

Послеродовые гнойно-септические осложнения являются абсолютным противопоказанием к введению внутриматочного контрацептива.

В период грудного вскармливания препаратами выбора все же являются таблетированные формы прогестагенной контрацепции.

Хирургическая контрацепция – это страшно?

К хирургической контрацепции относят женскую добровольную стерилизацию – хирургическое блокирование маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой.

Условиями для проведения хирургической стерилизации являются:

• возраст женщины более 35 лет;
• наличие двух и более живых детей.

Решение о стерилизации принимает только пациентка, так как это вмешательство относят к сфере прав человека.

Даже при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, когда следующая беременность представляет угрозу для жизни женщины, основанием для стерилизации может служить только документально подтвержденное добровольное информированное согласие пациентки.

При оперативном родоразрешении стерилизацию проводят непосредственно во время кесарева сечения. Эксперты Всемирной организации здравоохранения оптимальным сроком проведения стерилизации после самостоятельных родов считают до 7 дней или через 42 дня. После родов через естественные родовые пути стерилизацию проводят путем надлобковой минилапаротомии. Абдоминальная лапароскопия не используется ввиду опасности травмирования матки и маточных труб вследствие их усиленной васкуляризации.

Роды – это колоссальный стресс для женского организма, требующий мобилизации всех его сил. Потому, принимая решение об оперативном вмешательстве с целью стерилизации после родов через естественные родовые пути, следует помнить, что это дополнительная медикаментозная нагрузка и стресс.

Противопоказания к безотлагательной послеродовой стерилизации:

• затяжные роды (более 24 часов);
• тяжелые травмы родовых путей;
• патологическая кровопотеря;
• послеродовые гнойно-септические осложнения.

Достоинствами данного метода являются практически 100% эффективность и разовость процедуры, недостатками - необратимая утрата фертильности, хирургическое вмешательство (после самостоятельных родов).

Отдельно хочется отметить, что хирургическая стерилизации не приводит к гормональным изменениям в организме женщины и не влияет качество ее жизни.

Если беременность наступила в период грудного вскармливания?

Если беременность наступила в первый год после родов, то возникает еще одна неоднозначная ситуация: кормление грудью во время беременности. В такой ситуации основные опасения связаны с сокращениями матки (угрозой прерывания беременности) под действием вырабатываемого во время кормления окситоцина. Однако, в норме матка способна к регулярной сократительной деятельности под действием окситоцина только на поздних сроках беременности.

Физиологический рост уровня эстрогенов (естественного антагониста пролактина) во время беременности приводит к постепенному снижению выработки грудного молока и приближению его состава к молозиву. Этим объясняется нередкое завершение грудного вскармливания к концу беременности.

Таким образом, беременность не является противопоказанием к продолжению грудного вскармливания старшего ребенка у женщин из группы низкого риска по недонашиванию.

Однако сама по себе ситуация возникновения беременности у недавно родившей женщины не может быть признана удовлетворительной.

Следует еще раз подчеркнуть, что нежелательная беременность в ближайшие месяцы после родов и кесарева сечения способна привести к резкому ухудшению качества жизни женщины, повышению заболеваемости, прекращению лактации и ухудшению состояния ребенка. Необходимость своевременного и обоснованного подбора метода контрацепции после родов не вызывает сомнений.

Дети – это счастье! Так пусть ваше счастье будет запланированным и желанным!