Опасна ли миома матки?

Миома матки – заболевание, распространенное среди женщин репродуктивного возраста, доброкачественное, однако крайне негативно сказывающееся на качестве жизни пациенток и являющееся самой частой причиной гистерэктомии (операции по удалению матки). Давайте постараемся разобраться в причинах возникновения этого заболевания, особенностях клинических проявлений, перспективах, ожидающих пациенток, и в том, нужно ли бояться данного заболевания.

В каком возрасте может появиться миома матки?

Появление миомы гормонозависимо и возможно лишь после становления менструальной функции. Вопреки расхожему мнению о том, что заболевание характерно для женщин старше 30 лет, оно может поражать и молодых девушек: моя коллега пару лет назад прооперировала 19-летнюю пациентку ввиду больших размеров опухоли.

В клинической практике распространенность достигает 40% у пациенток старше 35 лет.

Однажды появившись, узлы обычно растут в течение всего репродуктивного периода пациентки, уменьшаясь в размерах после наступления менопаузы (последней менструации в жизни женщины).

Строение матки

Для того чтобы объяснить, что такое миома, необходимо вспомнить строение матки.

Матка представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри – слизистой или эндометрием. Средний слой называется миометрий, он состоит из гладкомышечных клеток.

Именно из одной такой клетки, по-другому называемой миоцит, и образуется миома.

В матке выделяют тело и шейку. В шейке преобладает соединительная ткань, но миоциты здесь также присутствуют, поэтому бывает и миома шейки матки. Миоматозный узел представляет собой доброкачественную опухоль, состоящую из измененных гладкомышечных клеток, которые происходят путем активного деления из одной единственной клетки в ответ на воздействие какого-либо фактора.

Какие причины приводят к формированию миоматозного узла?

Существует несколько теорий происхождения опухоли, что означает отсутствие общепризнанной единственной доказанной точки зрения. Вероятно, на возникновение заболевания влияют несколько факторов.

Выделяют следующие теории:

• Генетическую теорию;
• Эмбриональную теорию;
• Гормональную теорию;
• Теорию иммунных нарушений;
• Теорию развития миомы в ответ на повреждение миометрия.

Генетическая теория

В пользу генетической гипотезы возникновения опухоли свидетельствует наличие семейного анамнеза заболевания: очень часто миома матки встречается у родственников первой линии.

В исследовании на близнецовых парах установлено, что опухоль чаще обнаруживают у обоих близнецов в монозиготных парах (однояйцевых, произошедших при делении одной оплодотворенной яйцеклетки), чем в дизиготных (двуяйцевых, произошедших при оплодотворении двух яйцеклеток разными сперматозоидами).

Также существует связь миомы матки с наследственными заболеваниями. Ярким примером является генетическое заболевание, называемое синдромом Рида, или наследственным лейомиоматозом. При этом заболевании помимо миом матки образуются доброкачественные опухоли кожи, также происходящие из гладкомышечных клеток. Печальной особенностью данного, к счастью, редкого заболевания является частое сочетание с раком почки.

Еще одна наследственная патология носит название отоокулоренальный синдром Альпорта, сочетающий лейомиоматоз с тугоухостью и катарактой.

Различные структурные нарушения хромосом обнаружены в клетках миоматозного узла.

Эмбриональная теория

Эмбриональная теория предполагает формирование зачатков миоматозных узлов на этапе внутриутробного развития вследствие воздействия каких-либо неблагоприятных факторов. Гладкомышечные клетки-предшественники миомы находятся среди обычных миоцитов миометрия в спящем состоянии до тех пор, пока их не коснутся половые гормоны.

Гормональная теория

То, что опухоль является гормонозависимой, не вызывает сомнений. Во-первых, до наступления менструаций опухоль не встречается. Во – вторых, при прекращении менструальной функции размеры узла уменьшаются. В-третьих, при беременности, когда происходит изменение гормонального фона, и при ожирении, когда у женщины устанавливается гиперэстрогенное состояние, происходит рост узлов. 

До недавнего времени виновными в увеличении размеров опухоли считали эстрогены. Но оказалось не все так просто: абсолютно доказано взаимное влияние и эстрогенов, и прогестерона на рост узлов.

Теория иммунных нарушений

У пациенток с миомой матки установлены отклонения иммунных показателей от нормы, причем степень этих нарушений находится в прямой зависимости от количества и объема миоматозных узлов.

Теория развития миомы в ответ на повреждение миометрия

Различные повреждающие факторы (воспаление, механические факторы, недостаток кислорода) вызывают изменения изначально нормально сформированной гладкомышечной клетки, которая начинает неистово делиться и приводит к формированию миоматозного узла. Рост узла начинается в непосредственной близости к кровеносному сосуду, так как все, что в организме размножается, нуждается в питании, а необходимые для роста и деления клеток вещества доставляются посредством крови.

Интересно отметить, что до достижения размеров 1,5 см миома матки очень зависима от гормональных воздействий и рост узла возможно стабилизировать.

При увеличении размеров в узле помимо мышечных клеток накапливаются также и соединительнотканные волокна, а также запускаются автономные механизмы роста. В результате воздействовать на «ядро» узла становится невозможно, периферическая же часть – способна к регрессу.

Факторы риска, приводящие к возникновению миомы матки

Мы разобрали с Вами механизмы формирования заболевания, реализация которых во многом зависит от наличия или отсутствия воздействия неблагоприятных обстоятельств. Так что же это за обстоятельства?

К доказанным факторам риска возникновения миомы матки относят:

• возраст старше 40 лет;
• ожирение;
• афроамериканская раса;
• раннее менархе (время наступления первой менструации);
• прием тамоксифена (препарата, назначаемого при раке молочных желез);
• отсутствие родов. В студенческие годы и во время обучения в ординатуре нам не раз повторяли: «Матка, которая не рожает ребенка, рожает миому».

Также приведу не подтвержденные, но на мой взгляд, очень разумные факторы, которые являются неблагоприятными в плане развития миомы:

• хронические воспалительные заболевания половых органов;
• инструментальные аборты и прочие внутриматочные вмешательства – ни первое, ни второе еще никому не прибавляло здоровья;
• другие заболевания, сопровождающиеся явлениями гормонального дисбаланса (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, патологические состояния слизистой оболочки матки, сахарный диабет, патология щитовидной железы);
• стресс.

Последний приведенный фактор, по справедливости, считаю в той или иной степени задействованным в развитии любого заболевания. В подтверждение своих слов приведу данные опроса и психологического тестирования, проведенного среди больных миомой матки: у пациенток чаще, чем в популяции, встречались тревожные, депрессивные расстройства и неврастении, а подавляющее большинство пациенток отметили половую неудовлетворенность и отсутствие взаимопонимания с партнером.

Влияют ли роды на риск возникновения миомы матки?

При этом роды снижают вероятность развития миомы матки, причем, чем больше было родов, тем меньше у женщины шансов услышать подобный диагноз.

Как влияет курение на риск возникновения миомы матки?

А вот самый парадоксальный, с моей точки зрения, но научно подтвержденный факт: у курильщиц частота встречаемости миомы матки ниже. Я ни в коем случае не призываю читательниц курить, так как этот плюс перечеркивается значимо большим количеством минусов, но об этом поговорим в другой раз.

Влияют ли комбинированные гормональные контрацептивы на риск возникновения миомы матки?

Что касается наших любимых комбинированных гормональных контрацептивов, а также менопаузальной гормональной терапии, то их влияние на рост узлов достоверно не установлено. У одних пациенток при приеме препаратов изменения отсутствуют, у других - миома становится чуть больше, а у третьих – уменьшается в размерах. Одно могу сказать точно: миома матки не является противопоказанием к назначению вышеприведенных групп препаратов.

Какие бывают миоматозные узлы?

Не буду приводить все существующие классификации миомы, но основные все же укажу, так как без них невозможно ни понимание клинических проявлений заболевания, ни обоснование лечебной тактики.

Большими, согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека, считаются узлы размером более 5 см.

Выделяют фибромиому при преобладании соединительнотканного компонента и лейомиому, в которой соединительных волокон мало.

Узлы бывают одиночными и множественными.

В зависимости от расположения миоматозных узлов выделяют следующие варианты и соответствующие им возможные жалобы:

• Интерстициальные узлы (интрамуральные, межмышечные) – расположены в толще миометрия. Долгое время узлы с такой локализацией не беспокоят пациенток, но при достижении узлом больших размеров полость матки перерастягивается, матка принимает шарообразный вид, сократительная активность ее нарушается, что приводит к обильным и длительным менструациям. Боли присоединяются при больших размерах узла, и они обычно распирающего, тянущего характера.
• Субмукозные узлы (подслизистые) – растущие в полость матки. Очень рано проявляют себя клинически обильными и длительными менструациями, межменструальными кровянистыми выделениями, а также болями, в основном, схваткообразного характера, усиливающимися во время менструации: матка пытается вытолкнуть, «родить» узел, расположенный в ее полости.
• Субсерозные (подбрюшинные) узлы, растущие в сторону брюшной полости. При небольших размерах не беспокоят своих хозяек, но, увеличившись в размерах, в первую очередь, вызывают нарушения функционирования соседних органов. Так, если узел расположен на передней стенке матки, он давит на мочевой пузырь, приводя к появлению учащенного мочеиспускания. При расположении узла на задней стенке возникают нарушения при осуществлении акта дефекации, что чаще проявляется запорами и болями при опорожнении прямой кишки. Иногда пациентки отмечают даже появление «лентообразного» стула. Частыми клиническими проявлениями расположения узла на задней стенке матки являются ноющие боли в крестце и пояснице. Узел может располагаться на широком основании или на ножке, в последнем случае возможен перекрут образования, что вызовет резкие боли и вынудит обратиться к врачу.

• Межсвязочное или интралигаментарное расположение. Расположение узла на боковой стенке «по ребру» матки долгое время остается незаметно пациенткой. С увеличением размера появляются боли распирающего характера, миоматозный узел может изменять расположение мочеточника, вплоть до нарушения пассажа (прохождения) мочи и расширения отделов мочеточника, расположенных над узлом, и почечных лоханок. Также возможен венозный застой за счет сдавления сосудов опухолью.
• Шеечные узлы – так как в шейке присутствуют гладкомышечные клетки, то и здесь вполне себе может развиваться миома. Ее легче всего пальпаторно определить доктору при осмотре пациентки на кресле, даже в случае повышенного питания женщины.
• Еще выделяют паразитарные узлы – узлы миомы, в буквальном смысле слова, паразитирующие на соседних органах.

Всегда ли миома матки беспокоит женщину?

Нет, далеко не всегда. При высокой распространенности в репродуктивном возрасте (миому матки диагностируют у 30 - 70% женщин), клинические проявления возникают у 25 – 60% пациенток. То есть, как минимум 40% женщин с миомой матки не испытывают никаких субъективных ощущений, связанных с наличием миомы. И если бы не УЗИ, спали бы спокойно и не читали бы сейчас эту статью. Но! «Знание – сила», а «предупрежден – значит вооружен»! Моя же задача - объяснить, что нет причин для беспокойств и бессонных ночей, есть необходимость в рациональном подходе и наблюдении.

Какими жалобами сопровождается заболевание?

Клинические проявления миомы матки разнообразны и, как вы уже поняли, зависят от количества, размеров и локализации узлов. В большинстве случаев образование не беспокоит женщину до достижения опухолью значимых размеров (и совсем не факт, что миома их достигнет). Обращение же пациенток к врачу происходит спустя 1 – 3 года после появления субъективных ощущений.

Итак, пациентки приходят с жалобами на:

• обильные и длительные менструации;
• боли;
• учащенное мочеиспускание;
• затруднения при дефекации;
• бели;
• водянистые выделения из половых путей, часто с неприятным запахом.

Все вышеперечисленное может встречаться в различных сочетаниях. Особенно внимательные и сознательные пациентки могут обратиться на прием с жалобами на увеличение размеров живота, но, как Вы понимаете, миома матки быстро не растет.

Большие размеры миомы при первичном обращении – всегда следствие невежественного отношения женщины к своему здоровью.

Для пациенток не всегда очевидно наличие обильных менструаций. Увеличение объемов ежемесячной кровопотери нарастает постепенно, пациентка привыкает, и ей кажется, что это нормально. И на приеме, когда гинеколог, обратив внимание на бледность кожных покровов и слизистых, спрашивает, насколько обильны менструации, пациентка отвечает - «как обычно», при этом жалуясь на слабость.

-А «как обычно» – это сколько?

-Пять – шесть ночных прокладок в сутки, в «сильные» дни бывает и больше пачки.

-А сколько дней длится менструация?

-Пять – семь, иногда еще несколько дней «мажет».

Путем несложных подсчетов понимаем, что то, что пациентка понимает под «нормой», таковым совершенно не является. Объем менструальной кровопотери, который женщина с весом 70 кг должна потерять за месяц, наша пациентка теряет за один день.

Обильные и длительные менструации приводят к анемизации, общей слабости, снижению работоспособности и плохому самочувствию.

Анемизация - это падение уровня гемоглобина – белка, который является переносчиком кислорода из легких в каждую клеточку нашего организма.

Боли при субмукозном расположении узла, особенно выраженные во время менструации, носят схваткообразный характер и сопровождаются обильной кровопотерей и межменструальными кровянистыми выделениями, иногда присутствуют жидкие выделения с неприятным запахом. Ноющие боли характерны при быстром росте узлов, их межсвязочном расположении и узлах больших размеров. Выраженный болевой синдром, вынуждающий пациентку обратиться за медицинской помощью в порядке скорой помощи, возникает при нарушении питания в узле (когда прекращается его кровоснабжения из-за огромных размеров) или при перекруте ножки субсерозного узла. Развивается, так называемая, картина «острого живота».

Мешает ли миома матки забеременеть?

Ответ на вопрос о взаимосвязи бесплодия и миомы матки неоднозначный и зависит от вида узлов, размеров и их количества. Если взять общую популяцию больных миомой и сравнить частоту возникновения беременности со здоровыми женщинами, конечно, она будет ниже. Но не стоит примерять данный штамп на всех пациенток с миомой матки.

К примеру, если у женщины субсерозно-интерстициальный узел размером 2 см, то ни зачатию, ни вынашиванию беременности ничего не угрожает. А вот если узел субмукозный, то ни о каком наступлении беременности не может идти и речи.

Имеются достоверные сведения о влиянии субмукозной миомы матки на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО): беременность наступала в 4 раза реже и в 4 раза чаще прерывалась. Несложно посчитать, что только 6,25% женщин с субмукозной миомой от и так невысоких результатов ЭКО смогли получить свое чудо. Сегодня, перед планированием проведения вспомогательных репродуктивных технологий, женщин тщательно обследуют. Субмукозные узлы и образования более 4 см удаляют.

Подведем итог, бесплодие при миоме матки вероятно в случаях:

• субмукозного расположения узла;
• больших размеров миомы (более 4-5 см).

Как протекает беременность на фоне миомы матки?

Если женщина ответственно относится к своему здоровью, то перед планированием беременности она обязательно проконсультируется с врачом (в спорных случаях собирается консилиум специалистов). Ей будут даны рекомендации по поводу необходимости оперативного лечения или возможности забеременеть и выносить на фоне миомы. В последнем случае вероятность того, что миома как-то себя проявит во время беременности минимальна. Если же врачи определили, что узел/узлы представляют опасность для зачатия и вынашивания, выполняют удаление узла, после чего женщине рекомендуют беременность спустя определенный интервал времени. Обращаю Ваше внимание, что при обследовании женщины производят комплексную оценку всех возможных факторов риска! В контексте миомы помимо расположения, размеров, количества, также обращают внимание на динамику роста узлов.

Проблемы происходят в случаях, когда пациентку предупредили о необходимости удаления миомы, но она по каким-то соображением отказывается и приходит уже в положении. Или когда женщина не знает о наличии заболевания (не посещала врача), естественно, при его неблагоприятном в контексте беременности варианте. И здесь уже ситуация заставляет попереживать не только пациенток, но и коллег - акушеров.

Нужно отметить, что уже во время беременности диагностировать миому матки бывает достаточно сложно, возможности УЗИ здесь ограничены, причем пропорционально увеличению срока.

Во время беременности возможен быстрый рост узла, что может приводить к нарушению его питания и выраженному болевому синдрому.

Перечень осложнений обширен:

• угрожающий выкидыш;
• неразвивающаяся беременность;
• самопроизвольный выкидыш;
• плацентарная недостаточность;
• преждевременные роды;
• гипоксия (кислородное «голодание») и гипотрофия плода;
• неправильное положение плода и другие.

Радует одно, по статистике большинство миом матки протекает бессимптомно. Но разумнее не испытывать судьбу.

Как ведут себя миоматозные узлы после прекращения менструаций?

Менопауза – последняя менструация в жизни женщины – на фоне миомы матки наступает позже на 1 – 3 года, при этом климактерический синдром развивается в 2 – 2,5 раза чаще, а выраженные проявления климакса изнуряют каждую вторую пациентку с миомой. Узлы же останавливаются в развитии и уменьшаются в размерах настолько, насколько позволяют структурные особенности образований: фибромиома претерпевает незначительные изменения, тогда как лейомиома значительно уменьшается.

Отсутствие регресса (обратного развития, уменьшения размеров) узлов в первые 1-2 годы постменопаузы, а тем более увеличение их размеров должно насторожить врача, осуществляющего наблюдение за Вами.

Диагностика миомы матки

Не все вышеперечисленные узлы гинеколог может обнаружить при бимануальном (двуручном обследовании). К примеру все, что происходит внутри матки, известно лишь врачу ультразвуковой диагностики. Поэтому при случайном известии об имеющемся образовании, обнаруженном в ходе проведения ультразвукового исследования, не спешите обвинять гинеколога в некомпетентности, он просто физически не мог определить наличие миомы при её небольших размерах. Особенно, если имеется большая толщина подкожного слоя жировой клетчатки на передней брюшной стенке. При окружности талии более 80 см от осмотра на кресле не стоит ожидать великой диагностики. И дай Бог определить гинекологу вообще хоть что – то при индексе массы тела более 30 кг/м²!

Неслучайно «золотым стандартом», позволяющим получить исчерпывающую информацию о размерах, расположении, количестве узлов, наличии сочетанной гинекологической патологии (эндометриоз, образования яичников, патология эндометрия) и взаимном расположении органов малого таза и брюшной полости, является ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет установить первичный диагноз и определить тактику ведения пациентки, выбрать доступ для оперативного лечения, проводить наблюдение за миомой матки в динамике. В большинстве случаев иной диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) не требуется, так как дополнительной информации для хирурга в диагностике миомы эти методы практически не дают.

Если Вы регулярно проходите УЗИ с целью контроля роста образования, старайтесь обращаться к одному и тому же врачу ультразвуковой диагностики. Метод крайне субъективен в отношении определении точного размера узла. И если случилось, что при УЗИ установлены размеры на 2 - 3 мм больше, не делайте однозначного заключения о достоверном росте (как и если объявленные размеры незначительно меньше): врач – человек, «вывести» узел на экран аппарата ультразвуковой диагностики можно по-разному даже одной и той же рукой.

Правда, миома далеко не всегда бывает случайной находкой. Чаще дела обстоят по-другому: врач руками определяет деформацию и увеличение размеров матки, а УЗИ необходимо для окончательного подтверждения.

Изложенное ниже основано на реальных событиях наших дней. Женщины крайне терпеливы. И приказы Минздрава всякие о диспансеризациях каких – то там им не писаны. Ну что можно сказать, когда обращается пациентка с маткой размером с доношенную беременность («ну живот растет, поправилась»), измученная обильными кровотечениями (причем, уже привыкшая к ним и переставшая обращать внимание: «подумаешь, менструация обильная»), со слабостью, головокружением, к кому бы Вы думали? К неврологу или терапевту! От которых уже с общим анализом крови, в котором гемоглобин не выдерживает никакой критики, приходят к гинекологу. Конечно, гигантские размеры матки с узлами не оставляют никакого варианта лечения, кроме оперативного, после коррекции анемии. Но, главное, что женщина обратилась ко врачу! Все поправимо, наше образование – не рак, и женщина будет спасена!

Да, да! Вы все правильно поняли, миома озлокачествляется крайне редко – всего лишь в 0,1 – 0,3% случаев!

Прогноз в приведенном примере благоприятный! А ведь сколько женщин выращивают куда более опасные заболевания. И для того, чтобы не пропустить, достаточно определенного ежегодного объема профилактических мероприятий.

Поспешу успокоить тех, кто очень волнуется по поводу незначительной вероятности неблагоприятного поворота событий. Регулярное наблюдение за «поведением» миоматозных узлов с оценкой их структуры, определением скорости и характера кровотока (цветовое допплеровское картирование) с учетом возраста и оценки менструальной функции пациентки позволяет своевременно заподозрить злокачественный процесс и изменить тактику. Причем осмотр будет касаться не только данного заболевания!  

О наболевшем…

Техосмотр транспортного средства проходим, а к здоровью своему относимся на авось.

Мне лично известны люди, которые просили поставить им отметки в медицинских книжках без прохождения положенного объема исследований, ввиду большой занятости. «Мы потом придем, как посвободнее будем!». Дорогие мои, уверяю, нам всегда будет чем заняться! Потом – Вам станет лень! Потом – это, скорее, никогда. Или, нет, по скорой помощи в два часа ночи, как чаще всего и бывает.

Многие разочарованы в качестве проведенного врачом осмотра, я не раз слышала выражения вроде «да эти профосмотры, тьфу, так, для галочки». Не имею права комментировать подобные ситуации, так как не являлась, благо, никогда их участником ни в роли пациента, ни в роли врача. Однако спешу отметить в защиту коллег, которых и так обижают на каждом углу, и все, кому не лень, что в рамках профилактического осмотра полностью обследовать Вас, установить диагноз и вылечить просто невозможно! Профосмотр нужен для выявления людей с заболеваниями и приглашения их на дополнительные приемы для дальнейших действий (сдачи анализов, проведения необходимых исследований). А по поводу «А поговорить?», простите, но за Вами – очередь, а у доктора строго отведенное на прием время.

Кстати, все конфликты между пациентами и врачами возникают из-за недостаточного объяснения доктором сути ситуации, отсутствия психологического контакта между сторонами и сопереживания со стороны врача, что обусловлено непродолжительностью общения. Врач спешит, потому что на пороге уже следующий пациент. Но, пожалуйста, запомните: любой врач всегда стремится помочь и действует в интересах пациента. Другой вопрос – условия, в которых доктор старается оказать помощь. Именно помощь, а не услугу!

В рамках одной статьи невозможно изложить всю известную информацию о миоме матки. Если тема Вам интересна, я постараюсь привести объективную и современную информацию о методах лечения, как медикаментозных, так и оперативных. Возможно, Вас беспокоят какие – то конкретные вопросы, задавайте, я обязательно уделю им внимание.

Целью написания данной статьи является формирование у Вас правильного представления о заболевании.

Подведем итоги:

• Миома матки – распространенное доброкачественное заболевание.
• Не всегда имеет клинические проявления, но их наличие снижает качество жизни и требует лечения.
• Диагностика сводится к осмотру врачом и выполнению УЗИ.
• Методы лечения зависят от размеров, расположения, количества узлов.
• Для того чтобы своевременно предпринять меры, необходимо регулярное наблюдение за «поведением» заболевания.
• Не забудьте посетить врача перед планированием беременности, даже если Вас ничего не беспокоит!

Жду Ваших вопросов!